PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLARI
Jl. Raya Kosambi No. 20 Desa/Kel Duren Kec. Klari
Email:uptdpkm.klari@gmail.com Kode Pos.41371

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KESLING

AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

FAKTA
REKOMENDASI
NO DAFTAR PERTANYAAN LAPANGAN TEMUAN AUDIT
AUDIT
(YA / TIDAK)

Apakah ada RUK dan RPK

1
program Kesling ?

2 Apakah ada jadwal kegiatan

kerja tahuan program kesling ?

Apakah petugas menentukan

3 jadwal Inspeksi sanitasi (IS)
rumah ?

Apakah petugas Admin

4 membuatkan
Surat Perintah Tugas ?

Apakah petugas melakukan IS

5 sesuai jadwal ?

Apakah petugas menentukan

apakah
6 rumah sehat atau rumah tidak
sehat ?

Apakah petugas merekap hasil

7 IS rumah ?
 Apakah petugas sudah
8 melakukan Inspeksi Sanitasi
pada TTU SD/MI ?

Apakah pelaksanaan Inspeksi

Sanitasi TTU SD/MI sudah
9 sesuai dengan jadwal di
RPK ?
Apakah pencapaian hasi

10 kegiatan sudah tercapai ?

Apakah petugas kesling

11 petugas sanitarian ?

Apakah ada evaluasi dari

12 capaian program ?

Apakah ada rencana tindak

13 lanjut dari hasil evaluasi ?

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Audite

---------------------------- ------------------------