Rencana audit

Poliklinik ……………….
1 Unit yang akan diaudit
Proses pelayanan pasien rawat
2 Lingkup audit jalan
Identifikasikelengkapan dan
3 Tujuan audit ketelusuran rekam medik
Mr. ……………..
4 Auditor
Dokter, Perawat, Petugas rekam
5 Auditee medik, petugas farmasi, petugas
lab
Sampling rekam medik
6 Metoda audit Wawancara, observasi,
peninjauan dokumen dan
rekaman: register pasien, resep,
……………………………..
7 Waktu
Check list kelengkapan rekam
8 Instrumen audit medik, PK & IK Rawat jalan
 Instrumen audit
• Daftar pertanyaan yang akan diajukan kepada tiap-tiap
auditee
• Daftar dokumen dan rekaman yang akan diobservasi (PK, IK,
Sasaran mutu, bukti-bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan,
formulir, dsb)
• Daftar kegiatan-kegiatan pelayanan yang akan diobservasi
atau minta diperagakan
• Daftar alat-alat yang perlu diperiksa apakah sudah dikalibrasi
atau belum
• Check list yang akan digunakan
• Blanko Survei pelanggan yang akan digunakan (kalau auditor
internal akan melakukan survei pelanggan)
 Contoh check list kelengkapan rekam medik
No Yang dinilai Ya Tidak TB
1 Nama ditulis lengkap
2 Umur ditulis lengkap
3 No rekam medik ditulis lengkap
4 Alamat ditulis lengkap
5 Jenis kelamin ditulis lengkap
6 Anamnesis ditulis lengkap
7 Pemeriksaan tanda vital disii lengkap
8 Pemeriksaan fisik ditulis lengkap
9 Pemeriksaan lab yg diminta diisi lengkap
10 Diagnosis kerja ditulis lengkap
11 Kode diagnosis ditulis lengkap
12 Terapi ditulis lengkap nama obat dan aturan
pakai
13 Dokter membubuhkan paraf/td tangan
 No dok::
Status revisi:
Form Persiapan Audit Mutu Internal Tgl berlaku:
Halaman:

Unit yang diperiksa :

Auditor pemeriksa :
Tanggal pemeriksaan:

No Rencana Pemeriksaan Catatan

 No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Form Audit Internal Bulanan Halaman:

Unit yang diaudit Lingkup audit Auditor Jadwal Audit Keterangan

 No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Jadual Audit Mutu Internal Halaman:

Tahun:
Unit yang Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Spt Okt Nov Des
diaudit
 No dok::
Form Ringkasan Temuan Audit Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:

Unit Yang Diperiksa:

Tanggal pemeriksaan:

No Uraian Ketidak Bukti bukti Ketdk Klausul ISO Kategori Waktu

sesuaian objektif sesuaian temua penyelesaia
thd SMM n

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

-------------------------------- -------------------------------
 No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Catatan Historis Temuan Audit Halaman:
Yang Sudah Selesai

Uraian Kategori Departemen Auditor Perbaikan Tanggal

temuan selesai
 No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Laporan hasil perbaikan/tindakan koreksi

Uraian temuan Kondisi Kesimpulan Tindakan koreksi Kondisi setelah Tindakan

audit sebelum sebab sebab yang telah dilakukan tindakan koreksi pencegahan
tindakan
koreksi

Dilaporkan oleh

Auditee
 No dok::
Form Laporan Ketidak Sesuaian Status revisi:
Kepada: Tgl berlaku:
Halaman:
Dari:
Tanggal
Rincian Temuan Bukti bukti Ketidak sesuaian Klausul ISO Kategori temuan Batas waktu
objektif thd SMM penyelesaian

Rekomendasi tindakan koreksi Tindakan koreksi/prevensi yg telah diambil:

Auditor Auditor
Verifikasi oleh auditor: