PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

UPT LABORATORIUM LINGKUNGAN HIDUP

LEMBAR KETIDAKSESUAIAN
No.: Tanggal : Unit Kerja :

Uraian Ketidaksesuaian Auditor * Auditee *

Pelanggaran yang terjadi dilengkapi dengan bukti objective yang ditemukan :

Jenis ketidaksesuaian : Major Minor Observasi

Eleme
Pelanggaran No. Prosedur
n ISO
9001
Diisi oleh Auditor
Analisa Masalah Pimpinan Auditee *

Rencana Perbaikan Tanggal Target

Diisi oleh Auditee

Audito
Verifikasi Tindakan Perbaikan Auditee *
r*

Tanggal Verifikasi No. Baru **

Diisi oleh Auditor
Verifikasi Akhir
Komentar :

Efektif / Tidak Efektif (coret salah satu) Wakil Manajemen

* Kolom auditor dan auditee diisi dengan nama dan paraf

** Jika perbaikan tidak memuaskan buat laporan ketidaksesuaian baru.
Catatan : Untuk temuan Major, batas waktu pemberian jawaban maksimal 5 hari
Untuk temuan Minor / Observasi, batas waktu pemberian jawaban maksimal 7 hari

Revisi/Terbitan: 0/1 No.Dok : F/9 /WM/LABLH

Tanggal Berlaku:9 Pebruari 2015 Halaman: 1 of 1
Tanggal : Lokasi Audit :

Auditor : 1 ……………………… Auditee : 1 ……………………….. 3………………………………

……………

2 …………….. 2 ………………… 4………………………………

No Pertanyaan/Daftar Klausul Hasil Audit Keterangan

Periksa

Tanda tangan Auditee,

(-----------------)
 RAHASIA
VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN
Nama LPK :
No. Akreditasi :
Standar Acuan : Tanggal Asesmen :
kan Perbaikan (10-a.01.a) diserahkan kepada Direktur Akreditasi

Acuan Tanggal Memenuhi/

Ketidakse- Tindakan Penyelesaian Tidak
No. Uraian Ketidaksesuaian Kategori Akar Penyebab Koreksi
suaian Perbaikan Tindakan Memenuhi*
Perbaikan )
asi TiTim Asesmen : Tujuan Asesmen : Jumlah Ketidaksesuaian:

Sebutkan nama dan tugas personel dalam tim (ketua tim, asesor atau tenaga ahli)!  Asesmen Awal Kategori 1 :
Nama Tugas dalam tim
 Asesmen Ulang
Kategori 2 :

v Surveilen Kategori 3 :
 Penambahan Ruang
Lingkup
 Asesmen Lab Lingkungan