PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN

PERBAIKAN

BAGIAN 1 - IDENTITAS AUDITEE

Unit Kerja / Proses

Lokasi Yang Diaudit

Pimpinan Unit Kerja Tanggal Audit

BAGIAN 2 - DETAIL KETIDAKSESUAIAN (Diisi oleh Auditor)

#LKS :
Proses / Fungsi: Referensi: Kriteria Yang Dilanggar:

Deskripsi Ketidaksesuaian:

Kategori Ketidaksesuaian Conformity Unconformity

Ketua Tim Nama Tanda Tangan Auditee/ Nama Tanda tangan
Audit/ Wakil Unit
Inspektor Tanggal Kerja Tanggal

BAGIAN 3 – TANGGAPAN AUDITEE/WAKIL UNIT KERJA

Tindakan Koreksi atau Perbaikan Langsung

Analisa Akar Penyebab Ketidaksesuaian

Rencana Tindakan Perbaikan (ditujukan untuk menghilangkan akar penyebab ketidaksesuaian)

Tenggat Waktu Wakil Unit

Penyelesaian Kerja Tanda Tangan: …………………………..

BAGIAN 4 - TINJAUAN EFEKTIFITAS TINDAKAN PERBAIKAN (Diisi oleh personel yang melakukan verifikasi tindakan perbaikan)
Kesimpulan Hasil Verifikasi :
Efektif
Tidak Efektif

Tanggal Nama
Verifikasi Verifikator
Tanda tangan: …………………………..