INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang di audit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Standar/ Kriteria Audit
No Daftar Pertanyaan Observasi
yang Diacu
1 -
Standar akreditasi
3.1.7 (Dilakukan
kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten
sesuai prosedur)

2 - cek list, simulasi

(peragaan),
Standar akreditasi pemeriksaan fasilitas
3.5.2 (Dilakukan
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya)

5W+1H
 NO : U10.B3.4.63/F.AI/01/2020.bulan.tanggal
INSTRUMEN AUDIT

Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit

Dokumen bukti tidak ada bukti kalibrasi tidak dilakukan kalibrasi

pelaksanaan kalibrasi dan
catatan validasi instrumen

petugas tidak menyemprotkan pelaksanaan tumpahan

cairan hipoklorit langsung tidak sesuai SOP
mengusap tumpahan
63/F.AI/01/2020.bulan.tanggal

Rekomendasi Audit

diusulkan kalibrasi alat

peningkatan kompetensi
petugas
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Proses
Kriteria Audit
Bagian I: Rincian ketidaksesuaian
Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif

Bagian II: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu peny

Analisis Akar Permasalahan (bagaimana/ mengapa hal ini bias terjadi)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar permasalahannya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang:

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terulang lagi)

Auditor

Tanggal:
Bagian III: Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan:
 NO : U10.B3.4.63/F.AI/02/2020.bulan.tanggal

AK LANJUT
Unit:

Metode Audit

n perbaikan dengan waktu penyelesaian

kapan akan diselesaikan)

Auditee
 FORM MONITORING TINDAK LANJU

No Tanggal Uraian ketidaksesuaian/ masalah Analisis ketidaksesuaian/ masalah

 NO : U10.B3.4.63/F.AI/03/2020.bulan.tangg

RM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Rencana Tindakan Target Waktu Status

Rencana Tindak Lanjut
Pencegahan Penyelesaian Penyelesaian
.B3.4.63/F.AI/03/2020.bulan.tanggal

Nama dan Nama dan

Paraf Auditee Paraf Auditor