Alamat :
Nama Mahasiswa :
Kelas/NIM :
Alamat :
Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti
pelaksanaan Pembinaan Anggota Baru KSR-PMI Unit Poltekkes Malang Sub Unit
Kampus VI Ponorogo di Lapangan Dalangan Desa Sooko, Kecamatan Sooko,
Kabupaten Ponorogo mulai tanggal 08 – 09 Februari 2020.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………………… …………………………………..