Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo no. 82A, Ponorogo
Website:http://www.bempolkesma.wix.com Email:bem.polkesma@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama Mahasiswa :

Kelas/NIM :

Intitusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Kampus VI


Ponorogo

Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti
pelaksanaan Pembinaan Anggota Baru KSR-PMI Unit Poltekkes Malang Sub Unit
Kampus VI Ponorogo di Lapangan Dalangan Desa Sooko, Kecamatan Sooko,
Kabupaten Ponorogo mulai tanggal 08 – 09 Februari 2020.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 02 Februari 2020


Mahasiswa/i Orang tua/wali

…………………………………… …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai