KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALU
Jln. Lagumba No.25 Mamboro Barat Palu Utara
Telp: (0451) 492518 Fax: (0451) 491451 website: www.poltekkespalu.ac.id
e-mail : palupoltekkes@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : PP.02.02/2.1/730/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Gusman, SST,M.Kes
2. NIP : 196708061991031003
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk I,III/d
4. Jabatan : Wadir I Poltekkes Kemenkes Palu
5. Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya adalah benar mahasiswa :

1. Nama : Raafi Renfianto
2. NIM : PO7120422060
3. Tempat Tanggal Lahir : Palu, 31-03-1999
4. Pada Lembaga/Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi
Ners
5. Tingkat / Semester : I / II
6. Tahun Akademik : 2022/2023

Terdaftar sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi
Ners dan masih aktif mengikuti perkuliahan sampai saat ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

16 Februari 2023
Wakil Direktur I

Gusman, SST, M.Kes

NIP 196708061991031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)