RESUME KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

KRITIS PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA TENSION TYPE

HEADACHE DI RUANG UGD RSUD MADANI PALU

DISUSUN OLEH :

NUR RAHMIYANI

PO7120422012

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
T.A 2022/2023
RESUME KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT &
KRITIS PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA TENSION TYPE
HEADACHE DI RUANG UGD RSUD MADANI PALU

Nama Mahasiswa : NUR RAHMIYANI

NIM : PO7120422012
Tempat praktik : RUANG UGD RSUD MADANI PALU
Tanggal : MINGGU 09 APRIL 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S L/P
Tempat/tgl lahir : Balik papan,04 november 1974
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel.kayumalue ngapa
Tanggal Masuk RS : Minggut,09 April 2023
No. Reg : 030974
Tanggal Pengkajian : Minggu, 09 April 2023
Diagnosa medik : Tension type headache

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.M
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Kel. Kayumalue ngapa
Hubungan dgn pasien : Suami
B. STATUS KESEHATAN
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control:
Tidak ada sumbatan jalan napas seperti sputum, darah atau benda
asing lainnya pada hidung dan mulut, klien tidak batuk, lidah tidak
jatuh kebelakang, tidak terpasang alat bantu pernafasan.
b. Breathing + Ventilation :
Tidak terdapat kelainan saat bernapas seperti sesak, retraksi dada,
pernapasan cuping hidung atau pernapasan dada/perut. Suara napas
vesikuler merata di lapang paru, tidak terdapat suara napas
tambahan, irama nafas teratur, pernapasan 20 x/m.
c. Circulation + Kontrol Perdarahan :
Klien tampak lemas, CRT < 2 dtk, TD : 158/66 mmHg, N : 59 x/m,
SB : 36 Oc, SPO2 : 99%, akral teraba hangat.
d. Disability ( Kesadaran dan Lateralisasi) :
Tingkat kesadaran GCS 15 Compos Mentis (E4V5M6), fungsi bicara
normal, tampak klien meringis menahan kesakitan, tampak gelisah.
e. Exposure :
Terpasang infus IVFD RL 20 tpm di tangan kiri.
f. Folley Catheter :
Klien tidak terpasang kateter.
g. Gastric Tube :
Klien tidak terpasang NGT.
h. Heart Monitor :
Klien tidak terpasang monitor jantung.
2. Secondary Survey :

a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :

Data Fokus :
1. Kepala
 Inspeksi :
Kulit kepalah tampak bersih, warna rambut hitam,
 Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada kepala, tidak ada benjolan dan
tida ada lesi.
b. Pemeriksaaan Tanda Vital :
Nadi : 59x/m
Pernafasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 158/66 mmHg
Suhu : 36 Oc
Spo2 : 99%
c. History SAMPEL :
S (Sign and Symptomps) :

Klien mengatakan nyeri kepala, nyeri kepala terasa tegang menjalar

kebagian belakang leher hingga punggung
A (Allegy) :
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.
M (Medication) :
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun saat ini.
P (Past Histrory) :
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit
L (Last Orar Intake) :
Klien mengatakan makan terakhir nasi dan minum air putih
 E (Event Leading)
Klien mengatakan tinggal di kayuluwe

3. Pemeriksaan Rontgen :
a. Servical Lateral : Belum dilakukan pemeriksaan
b. Toraks (AP) : Belum dilakukan pemeriksaan
c. Pelvis (AP) : Belum dilakukan pemeriksaan
d. USG Abdomen : Belum dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah
Dilakukan pemeriksaan
 Hemoglobin : 10,8 (nilai rujukan P: 11,7 – 15,5 mg/dl)
 Hematokrit : 32 ( nilai rujukan P : 37 - 43 %)
 Eritrosit : 3,5 ( nilai rujukan P :3,9 – 5,6 jtmm3)

5. Pengobatan
a. Inj ketorolac 1 amp/8 jam/iv
b. Panthopil 4 gr/iv

C. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
Dx Medis : Tension type headache
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Hipertensi
↓
- Klien mengatakan nyeri Nyeri akut
Otak
kepala, nyeri kepala ↓
Resistensi pembuluh
terasa tegang menjalar
darah pada otak
kebagian belakang leher ↓
↑ tekanan pembuluh
hingga punggung
darah pada otak
- Nyeri dirasakan seperti ↓
tertimpah beban Nyeri tekan
- Dirasakan Ketika
beraktivitas
 - Skala nyeri 6

Data Objektif :
- Nadi :59 x/m
Pernafasan :20 x/m
Tekanan Darah
:158/66mmHg
Suhu :36 Oc
Spo2 : 99 %
- Ku lemah

D. PATHWAY KEPERAWATAN KASUS

Hipertensi
↓

Otak

Resistensi pembuluh darah pada otak

↑ tekanan pembuluh darah pada otak

Nyeri tekan

↓
Nyeri akut
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri kepala, nyeri kepala terasa tegang menjalar

kebagian belakang leher hingga punggung
- Nyeri dirasakan seperti tertimpah beban
- Dirasakan Ketika beraktivitas
- Skala nyeri 6

Data Objektif :
- Nadi :59 x/m
- Pernafasan :20 x/m
- Tekanan Darah : 158/66 mmhg
- Suhu : 36℃
- Spo2 : 99 %
- Ku lemah
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S
Dx Medis : Tension type headache
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
O
1 Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nyeri (1.08238)
agen pencedera fisiologis (D.0077) tindakan keperawatan selama Observasi :
Data Subjektif : 1 x 8 jam diharapkan tingkat
1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi,
nyeri menurun. Dengan
- Klien mengatakan nyeri kepala,
kriteria hasil : (L.08066) kualitas, intensitas nyeri
nyeri kepala terasa tegang
1) Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
menjalar kebagian belakang
2) Tekanan darah dalam
leher hingga punggung Terapeutik :
batas normal
- Nyeri dirasakan seperti tertimpah 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
beban
- Dirasakan Ketika beraktivitas rasa nyeri
Edukasi :
- Skala nyeri 6
Data Objektif : 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Nadi :59 x/m Kolaborasi :
5. Kolaborasi oemberian analgetik
- Pernafasan :20 x/m
- Tekanan Darah : 158/66 mmhg
- Suhu : 36℃
- Spo2 : 99 %
- Ku lemah
 G. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Klien : Ny. S
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi Prf
Keperawatan
1. Minggu 09- Nyeri akut 21:40 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, Senin , 10 april 2023, Jam 06:00 Wita
April-2023 wita frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : klien mengatakan tidak lagi
merasakan nyeri pada kepala
Hasil : nyeri pada kepalah,nyeri seperti
tertimpah beban O : - ku klien baik

21:45 2. Mengdentifikasi skala nyeri A : Masalah teratasi ( klien pulang)

wita Hasil : skala nyeri 6 P : hentikan intervensi

3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk

21:50 mengurangi rasa nyeri
wita Hasil : melakukan Teknik relaksasi nafas
dalam
21:55
wita 4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Teknik relaksasi nafas dalam dan
istirahat
22:00 5. Berkolaborasi oemberian analgetic
wita Hasil : Inj ketorolac 1 amp/8 jam/iv dan
Panthopil 4 gr/iv