PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIMEKAR
Jl. Raya Kodau No. 1 RT 003 RW 002 Kelurahan Jatimekar
Kecamatan Jatiasih, Kota Bekasi, Kode Pos 17422
Telepon (021) 85210617, Email: puskesmasjtm@gmail.com

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TES KEBUGARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama orang tua :
Jenis Kelamin :
Umur :

Orang tua / wali dari

Nama Anak :
Umur :
Sekolah :
Kelas

Maka saya yang tersebut diatas menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU*(pilih salah

satu) dan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *(pilih salah satu) untuk terlibat dan ikut
aktif dalam proses kegiatan TEST KEBUGARAN tersebut.
. Selanjutnya, saya telah menyadari memahami dan menerima bahwa :
1. Anak Saya bersedia terlibat kegiatan tes kebugaran jasmani disekolah menggunakan
metode single test (berlari sejauh 1600 M / 1.6 Km) atau semampunya
2. Saya menyetujui adanya perekaman proses tes kebugaran berupa catatan hasil selama
proses tes kebugaran berlangsung

Dalam menandatangani lembar ini, saya TIDAK ADA PAKSAAN terhadap anak
saya dalam mengikuti tes kebugaran di sekolah dan akan mengikuti kegiatan dari awal
sampai akhir dengan baik dan benar.

Menyetujujui,
Orang Tua Murid/Wali Murid

……………………………..