PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMK NEGERI I SINJAI
Jalan Tekukur No. 1 Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Tlp / Fax 22723 E-Mail : smkn1sinjai68@gmail.com Sinjai  92611

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Saya yang Bertanda Tangan dibawah Ini:

Nama Lengkap : A.Husnul Islamiah Alam

Nomor Pendaftaran (Jika ada) : 50112401370202
Tempat danTanggal Lahir : Sinjai, 24 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Orang Tua : H.A.Alamsyah, S.sos
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Alamat Orang Tua / HP : Jln.Cumi-cumi No.10 Kel.Lappa Kec.Sinjai Utara /
081340030233
Nama Wali :-
Pekerjaan Wali :-
Hubungan Dengan Wali :-
Alamat Lengkap Wali /HP. :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya SIAP :

1. Tekun belajar dan berlatih, untuk meraih ilmu pengetahuan, Keterampilan dan teknologi
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga,dan nama baik sekolah.
3. Patuh dan taat pada Guru sanggup mengikuti segala peraturan dan tata tertib sekolah.
4. Tidak Merokok. Minum minuman Keras dan Narkoba
5. Tidak mengajukan permohonan pindah sekolah selama di kelas X
6. Tidak akan menikah/dinikahkan selama menempuh pendidikan di SMK Negeri 1 Sinjai
7. Aktif dalam kegiatan OSIS, dan ekstrakurikuler untuk mendukung proses belajar mengajar
8. Menjadi anggota Koperasi Siswa (KOPSIS) dan Perpustakaan SMK Negeri 1 Sinjai.
9. Tidak menyalahgunakan HP dan Laptop.
Apabila saya melanggar ketentuan dan peraturan tata tertib sekolah, maka saya Siap
Diberikan sanksi oleh pihak sekolah, termasuk Dikembalikan kepada Orangtua
/Dikeluarkan dari Sekolah.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab, disetujui dan
ditandatangani oleh Orang Tua atauWali saya.
Sinjai,05 Juli 2020
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan
Materai
……………………………… 6000
……………………………
Ket )*Coret yang tidak perlu