SURAT PENYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ROMADHON
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 21 Juli 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Afd. I Blok C, Desa Sri Gading, Kec. Lubuk Dalam, Kab. Siak
Dengan ini menyatakan bahwa saya secara ikhlas dan bersungguh-sungguh tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun untuk mengembalikan hak asuh anak kandung
saya yang bernama AZKA MONICCA kepada Ibu Kandungnya :
Nama : DESI PRATIWI
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Pandan, 15 Desember 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Pepaya, Komp. BTN TPI, Blok B. No. 14, Perawang Barat,
Kec. Tualang, Kab. Siak
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar proses
pengangkatan hak asuh anak.
Tualang, 1 Januari 2024

Yang menerima Yang menyerahkan

DESI PRATIWI MUHAMMAD ROMADHON