SURAT KUASA WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIANTO SUSANTO

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Mei 1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Cukur
Alamat : Lebak Bulus RT. 14 RW. 07 Kelurahan Sangkal Kecamatan Hulu Hilir
Kabupaten Tanebo, Belitung

Dengan ini memberi kuasa kepada KUA Kecamatan Pantai Kinanti Kabupaten Tanebo Belitung, untuk
menikahkan anak kandung saya :

Nama : RENI WIJAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Belitung, 13 Februari 1985
Agama : Islam
Pekerjaan: : PRT
Alamat : Muara Kuala, Cileduk Banten Timur
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sunguh-sungguh tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanebo Belitung, 09 November 2022

Yang Memberi Kuasa

ARDIANTO SUSANTO