PERSATUAN SEPAK BOLA INDONESIA MENCIMAI

( PERSIMEN )
KABUPATEN KUTAI BARAT
Head Office : Kampung Mencimai RT I. Kecamatan Barong Tongkok Kab.
Kutai Barat 75576

PERJANJIAN AMATIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Fitri
N.I.K : 6471054310860003
Tempat / Tgl. Lahir : Balikpapan, 3 Oktober 1986
Alamat : Jl. Wolter Mongonsidi No. 76 Rt. 049 Kel. Baru Ulu Kec. Balikpapan Barat
Kota Balikpapan Prov. Kalimantan Timur
Nomor Telpon / Hp : 081350702626

Sebagai orang tua / wali dari pemain:

Nama Lengkap : Achmad Daffi Raditya
N.I.K : 6471051302100002
Tempat / Tgl. Lahir : Balikpapan, 13 Februari 2010
Alamat : Jl. Wolter Mongonsidi No. 76 Rt. 049 Kel. Baru Ulu Kec. Balikpapan Barat
Kota Balikpapan Prov. Kalimantan Timur
Nomor Telpon / Hp : 089524583461

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas, saya ijinkan untuk mendaftarkan
diri dan menjadi anggota dari Klub PERSATUAN SEPAK BOLA INDONESIA MENCIMAI
(PERSIMEN) dangan status “PEMAIN AMATIR”.
Untuk itu saya akan memenuhi serta mematuhi segala peraturan yang diberlakukan pada
anak saya sesuai peraturan Klub PERSATUAN SEPAK BOLA INDONESIA MENCIMAI
(PERSIMEN).

Mengetahui, Balikpapan, 12 Desember 2023

Pelatih/Manager Orang tua/wali

(FITRI)