FORM PENGAJUAN KLAIM

Bandung ,
Kepada Yth,
PT. Indah Logistik
Jakarta

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Telp :
No KTP/SIM :

Telah melakukan pengiriman dengan data-data sebagai berikut :

No resi :
Tggl kirim :
Penerima :
Alamat tujuan :
Service : Darat/laut/Udara/prioritas ( silahkan dibulatkan salah satu )
Isi kiriman :)

Bahwa Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN

( silahkan dibulatkan salah satu )
Asuransi : Ya / Tidak
Packing Kayu : Ya / Tidak , Kiriman dipacking plastik Wraping dan karung oleh pihak INDAH LOGISTIK /
PENGIRIM ( silahkan dibulatkan salah satu )

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / Tidak diasuransi

 Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : Plastic wrapping / Karung
 Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ...............................................

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar :

Mohon untuk dapat di transfer ke , Nama bank , Cabang :
Nomor rekening :
Atas nama :
Demikian surat pengajuan klainm ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via Indah Logistik. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Nb : Mohon agar dilampirkan

 Fc KTP
 Resi asli Indah Logistik
 Faktur / Nota / Kwitansi barang ( )
Keterangan proses pengiriman :

Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,

1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas INDAH LOGISTIK ? ( Ya / Tidak)

( silahkan dibulatkan salah satu )
2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas INDAH LOGISTIK, apakah paket tersebut
dibungkus kembali di depan Bapak/Ibu? ( Ya/tidak ) ( silahkan
dibulatkan salah satu )
3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya dan
dibungkus menggunakan apa?

 Saat muat barang kondisi paket/barang kondisi bagus tidak rusak

 Dipacking menggunakan plastik wrapping

Hormat saya,

( )