FORM PENGAJUAN KLAIM

Jakarta , 08 / 01 / 2020
Kepada Yth,
PT. TIKI JNE
Jakarta

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Olivia
Alamat : Citra Garden II Blok J5/19, Pegadungan, Kalideres
No Telepon : 0817636363
No KTP/SIM : 3173066810920014

Telah melakukan pengiriman dengan data-data sebagai berikut :

No. AWB : 410120064464919

Tggl kirim : 28-12-2019
Penerima : Henny Gunawan
Alamat tujuan : Jalan Taman Pluit Murni 2 No 4, Pluit, Penjaringan, Jakarta Utara
Service : SS / YES / REG / OKE ( silahkan dibulatkan salah satu )
Isi kiriman : Bakso Frozen Food

Bahwa Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN

( silahkan dibulatkan salah satu )
Asuransi : Ya / Tidak
Packing kayu : Ya / Tidak, Kiriman dipacking kayu oleh pihak : JNE / Pengirim
( silahkan dibulatkan salah satu )

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,

 Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………
 Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp 1.069.000,-
Mohon untuk dapat ditransfer ke, Nama Bank, Cabang : BCA
Nomor Rekening : 6930354471
Atas Nama : Olivia

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via JNE. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Nb : Mohon agar dilampirkan
 FC KTP
 Resi / AWB asli JNE
 Nota / kwitansi barang ( )