FORM PENGAJUAN KLAIM

Jakarta , 2 Juli 2019

Kepada Yth,
PT. TIKI JNE
Jakarta

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tofan Dwi Putra

Alamat : Sentra Niaga Blok K8 Greenlake city duri kosambi cengkareng jakarta
Telp. : 085887999500 / 087721922818
No. KTP/SIM : 3209141111960003

Telah melakukan pengiriman dengan data-data sebagai berikut :

No. AWB : 010140308484019
Tggl kirim : 12 Juni 2019
Penerima : Evant (ebe)
Alamat tujuan : Jalan Golf Barat Raya Xiv No 38 D Belakang Indomaret (kalau Tidak Ada Orang Tolong
Titip Satpam) Arcamanik, Kota Bandung, 40293 Jawa Barat
Service : SS / YES / REG / OKE/ International ( silahkan dibulatkan salah satu )
Isi kiriman : ACC KAMERA
Bahwa Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN
( silahkan dibulatkan salah satu )
Asuransi : Ya / Tidak
Packing kayu : Ya / Tidak, Kiriman dipacking kayu oleh pihak : JNE / Pengirim
( silahkan dibulatkan salah satu )

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,

 Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan : ……………………………
 Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak ( silahkan dibulatkan salah satu )
Keterangan :

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp 205.500
Mohon untuk dapat ditransfer ke, Nama Bank, Cabang : BCA
Nomor Rekening : 5440130676
Atas Nama : Tofan Dwi Putra

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via JNE. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Nb : Mohon agar dilampirkan
 FC KTP
 Resi / AWB asli JNE
 Nota / kwitansi barang (Tofan Dwi Putra)
Keterangan proses pengiriman :

Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,

1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas JNE ? ( Ya / Tidak ) ( silahkan dibulatkan salah satu )

2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas JNE, apakah paket tersebut dibungkus
kembali didepan Bapak / Ibu ? ( Ya / Tidak ) ( silahkan dibulatkan salah satu )

3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya dan
dibungkus menggunakan apa ?

 Produk di Packing dengan


 Label Pengiriman ada no invoice dan barcode .

Hormat saya

( Tofan Dwi Putra)