FORM PENGAJUAN KLAIM

Jakarta , 24 /06 /2019

Kepada Yth,
PT. TIKI JNE
Jakarta

Dengan Hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilis Sadatul Umah

Alamat : Kp. Rengat Tengah RT/RW 03/03 Desa. Karyasari
Telp. : 085750567903
No. KTP/SIM : 3601265407880001
E-mail : lilissadatulumah@gmail.com

Telah melakukan pengiriman dengan data-data sebagai berikut :

No. AWB : 011700054195019

Tggl kirim : 20 Mei 2019
Penerima : Amirudin
Alamat tujuan : Lubuk Baja Batam
E-mail :-
Service : SS / YES / REG
RE / OKE ( silahkan dibulatkan salah satu )
Isi kiriman : Jam Tangan G
Bahwa Kiriman Tersebut : TERLAMBAT ( GAGAL ) / RUSAK RUSA / HILANG / LAIN-LAIN
( silahkan dibulatkan salah satu ) K
Asuransi : Ya / Tidak
Tida
k
Packing kayu : Ya / Tidak,
Tida Kiriman dipacking kayu oleh pihak : JNE / Pengirim
k dibulatkan salah satu )
( silahkan

Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransi,

 Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : Ya / Tidak

Tida ( silahkan dibulatkan salah satu )
 k
Keterangan : Tidak ada penawaran penggunaan packing kayu

 Apakah kiriman ditawarkan asuransi : Ya / Tidak

Tida ( silahkan dibulatkan salah satu )
 k
Keterangan : Tidak ada penawaran penggunaan Asuransi

Oleh karena itu saya mengajukan klaim ganti rugi sebesar : Rp 1.100.000,-
Mohon untuk dapat ditransfer ke, Nama Bank, Cabang : Mandiri
Nomor Rekening : 1460006025634
Atas Nama : Lilis Sadatul Umah

Demikian surat pengajuan klaim ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penyelesaian ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman via JNE. Surat klaim ini saya buat
dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan menjadi tanggungjawab saya Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Nb : Mohon agar dilampirkan Hormat saya,

F/CSD/01-01/00
  FC KTP
 Resi / AWB asli JNE
 Nota / kwitansi barang
 FC Buku Tabungan ( Lilis Sadatul Umah )

Keterangan proses pengiriman :

Mohon untuk di isi pertanyaan berikut dibawah ini dengan lengkap dan jelas,

1. Apakah kiriman diperiksa oleh petugas JNE ? (Ya / Tidak

Tida ) (silahkan dibulatkan salah
satu) k

2. Apabila kiriman diperiksa dan dibuka oleh petugas JNE, apakah paket tersebut dibungkus

kembali didepan Bapak / Ibu ? (Ya / Tidak

Tida ) (silahkan dibulatkan salah satu)
k

3. Saat kiriman dibungkus kembali, kemasan kiriman tersebut seperti apa kondisinya dan
dibungkus menggunakan apa ?

 Dibungkus Menggunakan Dus dan menggunakan plastik

 Pake perekat seluruh bagian paket

Hormat saya

( Lilis Sadatul Umah )

F/CSD/01-01/00