Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Adithya Dian Nugraha

NIK : 5101022210910002

Alamat : Banjar Munduk Desa Pohsanten Kecamatan Mendoyo, Jembrana, Bali

No. Telepon : 081232517383

Memberi kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini:

Nama : I Putu Suekantara

NIK : 5101022612620002

Alamat : Banjar Munduk Desa Pohsanten Kecamatan Mendoyo, Jembrana, Bali

No. Telepon : 081337754016

Untuk pengambilan berkas berupa STR Dokter di Kantor Pos Denpasar atas nama:

Nama : I Made Adithya Dian Nugraha

NIK : 5101022210910002

Alamat Sebelumnya : Banjar Munduk Desa Pohsanten Kecamatan Mendoyo, Jembrana, Bali

No. Telepon : 081232517383

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan seperlunya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Negara, 12 Maret 2020


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

I Putu Suekantara I Made Adithya Dian Nugraha

Anda mungkin juga menyukai