PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Jalan Raya Kaibahan, Kecamatan Kesesi Kode Pos 51162
Telepon (0285) 3320324 E-mail : puskesmaskesesi1@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Eti Kusriningsih

NIK : 19820502 201101 2 011
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Puskesmas Kesesi I
Alamat Kantor : Jalan Raya Kaibahan, Kecamatan Kesesi
Kode Pos 51162
Nomor Telepon : 0285 - 3320324

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Keliek Hadi Prabowo, S.Kep.,Ns

NIK : 3326082612810022
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Perawat Puskesmas Kesesi I
Alamat Kantor : Jalan Raya Kaibahan, Kecamatan Kesesi
Kode Pos 51162
Alamat Rumah : Dk. Pagentan RT. 01 / RW. 04, Ds. Kebonagung
Kec. Kajen Kab. Pekalongan, 51161
Nomor Telepon : 08562671242

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota KPPS Desa Kebonagung Kecamatan Kajen Kabupaten Pekalonagn
dalam rangka pelaksanaan Pemilu serentak Tahun 2024, demikian surat izin
dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :Kajen
Pada tanggal : 15 Des 2023

Atasan yang memberikan izin

dr. Eti Kusriningsih

NIP. 19820502 201101 2 011