SURAT IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua :

Nama : GIYANTO
Alamat : Bajang kulon rt:006 rw:003 petung
Kecamatan : Jatiyoso
Kabupaten : Karanganyar
No. Tlep : 081229621867

Memberi izin untuk keluar negara kepada anak saya dengan nama :

Nama : BAYU SANTOSO

Alamat : Bajang kulon rt:006 rw:003 petung
Kecamatan : Jatiyoso
Kabupaten : Karanganyar
NIK : 3313020308950001

Dengan ini saya memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk bekerja keluar negara dengan
tujuan ke negara JAPAN. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar – benarnya agar bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya .
Atas perhatinnya saya ucapkan terimakasih

Mengetahui Petung 22 Februari 2024

Kepala desa petung Yang memberi izin

SUPRIYADI GIYANTO