Surat Kuasa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Yang Memberi Kuasa)

Nama Ayah : Muhammad Wahidin
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Sari Barat, Tanjung Batu Kundur, 17 Juli 1990
NIK : 2102021707900005
Hubungan Keluarga : Ayah Kandung
Alamat : JL. Parit Lintang, RT/RW 007/002, Desa Sei Sebesi,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun
No HP : 085216315335

Nama Ibu : Hidayati

Tempat Tanggal Lahir : Sei Sebesi, 14 Oktober 1989
NIK : 2102025410890003
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung
Alamat : JL. Parit Lintang , RT/RW 007/002, Desa Sei Sebesi,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun
No HP : 085263101989

Dengan Ini Memberikan Kuasa Penuh Kepada (Penerima Kuasa)

Nama Ibu : Hamidah
Tempat Tanggal Lahir : Parit Gantung, 5 Maret 1965
NIK : 2102024503650005
Hubungan Keluarga : Nenek Kandung
Alamat : JL. Parit Lintang , RT/RW 007/002, Desa Sei Sebesi,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun
No HP : 082385150004

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa membawa anak kandung kami untuk
berpergian keluar negeri

Nama Anak : Farisha Nadhira

Tempat Tanggal Lahur : Karimun, 2 November 2019
NIK : 2102024211190001
Alamat : JL. Parit Lintang , RT/RW 007/002, Desa Sei Sebesi,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun

Tanjung Batu, 14 Februari 2023

Pemberi Kuasa (Ayah) Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa (Ibu)