Nama : ……………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
PERUSAHAAN : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bekerja penuh di
………………………………………………………………. dengan ketentuan yang berlaku, apabila saya tidak
mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
NAMA