S

URAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Yang mana merupakan orang tua/wali dari:

Nama :
NPM :
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi : Administrasi Pemerintahan
Semester : 1 (satu)

Dengan surat ini saya *mengizinkan / tidak mengizinkan anak untuk mengikuti
praktek mata kuliah Sistem Pemerintahan Daerah dan Desa di Kampung Naga, Tasikmalaya
pada 6 – 8 November 2023.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Bandung, November 2023

Nama Orang Tua/ Wali

*Coret yang tidak perlu