FORMULIR PERMOHONAN

SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)

Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Pendaftaran Waralaba (STPW) Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Blora.
di –
Blora.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap :
NIK :
NPWP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon :
Email :

Nama Perusahaan :
Nomor Induk Berusaha :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Blora.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Melakukan Pendaftaran secara Online melalui aplikasi “Sicantik Cloud”,
2. Melampirkan Nomor Induk Berusaha (NIB),
3. Foto kopi Prospektus penawaran waralaba dari pemberi waralaba,
4. Foto kopi perjanjian waralaba
5. Foto kopi STPW pemberi waralaba,
6. Foto kopi akte pendirian/ perubahan,
7. Foto kopi KTP,
8. BPJS Ketenaga Kerjaan,
9. Foto kopi NPWP perusahaan,
10. Mendapatkan rekomendasi FKR
11. Fotokopi Izin Prinsip Penanaman Modal khusus kegiatan usaha yang dilakukan
Perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA)
12. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)
13. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) atau Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
14. Melampirkan Kajian Analisis Sosial Ekonomi Masyarakat
15. Foto kopi tanda bukti pendaftaran HKI,
16. Komposisi barang/ bahan baku yang diwaralaba,
17. Surat kuasa bermaterai bila Pelaku Usaha tidak datang secara langsung,
18. Surat pernyataan bermaterai atas kebenaran dokumen yang disampaikan
19. Melampirkan data investasi
20. Foto 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
21. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan). *)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blora, 13 Maret 2024

Pemohon,

Materai

(Rizky Dwi Ariyanto.)