Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang TAPAKTUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0002U0050123P000003

*0002U0050123P000003*
FKTP : DPP DR RENDRA GUSTIAN SIREGAR(0002U005)
Kabupaten / Kota :
KAB. GAYO LUES(0002)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU MUHAMMAD ALI KASIM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAHDINI Umur : 27 Tahun : 05-Jan-1996

No. Kartu BPJS : 0000214689846 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain, lumbosacral region (M54.57)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 January 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 10:00, 10:00 - 14:00;10:00 - 14:00, 10:00 - 14:00;10:00 - 14:00
dr. RENDRA GUSTIAN SIREGAR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Apr-2023