Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang MEULABOH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010906031123P000283

*010906031123P000283*
FKTP : LAYUNG(01090603)
Kabupaten / Kota :
KAB.ACEH BARAT(0007)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSU CUT NYAK DHIEN Meulaboh

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARAH NADIA Umur : 19 Tahun : 10-Dec-2003

No. Kartu BPJS : 0002432107686 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Impacted teeth (K01.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 November 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:30, 09:00 - 12:30;09:00 - 12:30

dr. Ikhsan
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Feb-2024