Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050508010823P000210

*050508010823P000210*
FKTP : BATANG ASAI(05050801)
Kabupaten / Kota :
KAB. SAROLANGUN(0075)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD H.M. CHATIB QUZWAIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M.AUFA RIJASTA Umur : 12 Tahun : 24-Dec-2010

No. Kartu BPJS : 0003242105785 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Peripheral arteriovenous malformation (Q27.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Aug-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 13:00

dr. Sundari Hervinda
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Nov-2023