Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 041008010723P000102

*041008010723P000102*
FKTP : Kunto Darussalam(04100801)
Kabupaten / Kota :
KAB. ROKAN HULU(0063)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS AWAL BROS UJUNG BATU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WINDRIANI Umur : 40 Tahun : 17-Feb-1983

No. Kartu BPJS : 0001850176754 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 13:00 - 17:00

dr. HARWENTO EKA PUTRA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Oct-2023