Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0236U0500922P000250

*0236U0500922P000250*
FKTP : dr. Yahsir Wahyu Purnomo(0236U050)
Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK TIMUR(0236)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : i gst ayu sunu asri Umur : 59 Tahun : 22-Aug-1963

No. Kartu BPJS : 0001868145579 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Heart failure (I50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Sep-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 15:00 - 18:00

dr. Enni Yulianti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Dec-2022