Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0119U0230223P000065

*0119U0230223P000065*
FKTP : DR. NENDEN EVI WULANDARI(0119U023)
Kabupaten / Kota :
KAB. CIANJUR(0119)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD SAYANG KAB CIANJUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ILMY NURZAHIRA IRAWAN Umur : 19 Tahun : 21-Jan-2004

No. Kartu BPJS : 0001964368719 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Disorder of teeth and supporting structures,
unspecified (K08.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:30 - 15:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 14:00

dr. Irvan Nur Fauzy, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-May-2023