Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100902020523Y001372

*100902020523Y001372*
FKTP : BENTENG(10090202)
Kabupaten / Kota :
KOTA SUKABUMI(0134)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD AL MULK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : PUTRI KEYLA ALZAJIRA Umur : 15 Tahun : 01-Apr-2008

No. Kartu BPJS : 0000501553124 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after surgery for other
conditions (Z09.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 11:00, 13:00 - 15:30

dr.EMMY KURNIASIH TEDJO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Aug-2023