Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 048500010523P000790

*048500010523P000790*
FKTP : TANAH KAMPUNG(04850001)
Kabupaten / Kota :
KOTA SUNGAI PENUH(0485)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK UTAMA KHUSUS MATA KITA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASMARIA Umur : 65 Tahun : 08-Mar-1958

No. Kartu BPJS : 0001686088045 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, one eye (H54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 14:00 - 21:00;14:00 - 21:00

dr.KHAFIDAH MAHMUD
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Aug-2023