Tanggal Cetak : 11 May 2023 12:12:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000622765
MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 07 Apr 2023
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Emmy K Tedjo
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BENTENG Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
T.A.K Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis YA

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 79 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 19 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 110

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 70

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36.4 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 160 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 67 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 80 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 26.2 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Positif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 11 May 2023 12:12:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000622765
MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah A Kuku Normal
Kadar Hb 14.2

Hitung Leukosit 6.3 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 293000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 4.6 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 53
HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 35
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 10
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 2
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 17
Canabis None
Nilai Hematokrit 42
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning Muda
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 7.5 1. X-Ray Thorax

Sedimen 0 kardiomegali t (LV) tanpa bendungan paru.

tidak tampak TB
Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.015 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 20

SGPT 20 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 136
sinus tachycardia

Asam Urat 4.9

Ureum 13

Kreatinin 0.7

GD2PP 100

LDL 154

Kolesterol HDL 71

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 11 May 2023 12:12:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000622765
MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Trygliserida 104

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified 1. minum air putih lebih banyak
2. olahraga teratur
3. makan minum teratur
4. istirahat cukup
6. cek gula darah dan kelesterol ulang

Dokter Pemeriksa

dr. Emmy K Tedjo

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 11 May 2023 12:12:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000622765
MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. wita

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Umur : 54 Tahun
No. Porsi : 1000622765
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : CIENDOG RT.2/18, Desa DAYEUH LUHUR

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E78.5
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
11 May 2023

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 11 May 2023 12:12:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000622765
MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Umur : 54 Tahun

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : CIENDOG RT.2/18, Desa DAYEUH LUHUR

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 11 May 2023

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa

MUSTIKA BINTI ABDULLAH H.

Nama Jelas
dr. Emmy K Tedjo
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5