PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA Tahun Anggaran : 2023

Nomor Bukti :
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Nomor Rekening :1.02.02.2.02.33 5.1.02.04.01.0001

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK UPTD.Puskesmas II Negara

Jumlah uang Rp. : 4.200.000,-

Terbilang : Empat Juta Dua ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Transport petugas dalam rangka kegiatan pelaksanaan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN) pelepasan liaran nyamuk Wolbachia untuk kegiatan survei dan pengendalian
vektor penyakit menular di masyarakat, di wilayah UPTD Puskesmas II Negara
bulan Juni tahun 2023, sesuai dengan surat tugas dan daftar penerimaan terlampir

Negara, 05 Juli 2023

Yang Menerima /Membagikan

Ni Made Rina Ariastuti,A.Md.Keb

Mengetahui, Barang /pekerjaan tersebut telah diterima /diselesaikan

Kuasa Pengguna Anggaran dengan lengkap dam baik
UPTD Puskesmas II Negara PPTK BOK UPTD Puskesmas II Negara

dr. Ni Made Anggaraeni Anisa Surya ,A.Md.Keb

NIP. 19810217 200902 2 005 NIP.19771115 201905 2001

Setuju dan lunas dibayar Tgl

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
UPTD Puskesmas II Negara

Ni Nengah Sri Mastuti,A.Md.Keb

NIP.19770816 200212 2002
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSFORT PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) /PELEPASAN LIARAN NYAMUK WOLBACHIA DI WILAYAH UPTD
PUSKESMAS II NEGARA
DALAM BULAN :MARET 2023

Jmlh Jumlah Jumlah Yang Diterima TANDA

NO. NAMA Jabatan No. Rekening Kegiatan uang per
kegiatan
Per bulan (Rp.) TANGAN
1 Ni Nyoman Sukerti,ST Ka T.U 168330980 8 4 100,000 400,000 1…………

2 Anisa Surya,A.Md.Keb Bidan `0358642453 5 100,000 500,000 2………….

3 Ni Wayan Indra Kasih,A.Md.Keb Bidan 168331008 6 1 100,000 100,000

4 Ni Made Yulia Arisanti,A.Md.Ak Analis 1683329428 3 100,000 300,000

5 Ni Made Rina Ariastuti,A.Md.Keb Bidan 1639694428 6 50,000 300000

6 Wayan Santiasih Staf 1639694428 2 50,000 100,000

7 Ni Made Surya Jayanti,A.Md. Staf 1639694428 1 50,000 50,000

8 Anggun Amalia Maegita,S,Farm.Apt Apoteker `0179978713 1 50,000 50,000

9 Ni Putu Asri Sumarini Staf 1639694428 2 50,000 100,000

10 I Gede Widiarsana Staf 1639694428 1 50,000 50,000

11 Ni Luh Putu Ernayanti,A.Md.Kep Perawat 168330983 1 1 100,000 100,000

Terapis gigi
12 Ni Putu Surya Widartini,A.Md.Kg 1211942571 1 100,000 100,000
dan mulut

13 Maulidya,A.Md.Keb Bidan 1639694428 1 50,000 50,000

14 Ni Made Ayu Sukma Antari Dewi Staf 1639694428 2 50,000 100,000

15 Ni Made Adinda Teguh Larasati Staf 1639694428 1 50,000 50,000

16 I Made Dwi Juniarta,ST Staf 1639694428 2 50,000 100,000

17 I Made Sutapa Brata Staf 1639694428 1 50,000 50,000

18 I Made Suyasa.A.Md.Kl Sanitarian 1683329406 2 100,000 200,000

I Made Oka Adi Saputra Staf 1 50,000 50,000

19 I Made Adi Wijaya Staf 2 50,000 100,000

20 I Putu Agus Meliarsa Staf 1 50,000 50,000

21 I Putu Widiantara Yasa Staf 1 50,000 50,000

22 I Komang Wirata Astawayasa Staf 168331037 1 2 100,000 200,000

23 Ni Komang Ayu Sri Wahyuni,A.Md.Keb Bidan 168331010 0 1 100,000 100,000

Asiaten
24 Ni Putu Dian Setiawati,A.Md.Farm `0436995397 3 100,000 300,000
Apoteker

Ni Putu Sri Astuti Staf 1 50,000 50,000

25 Ni Ketut Sri Astini Staf 1 50,000 50,000

26 I Putu Sugiantara Staf 1 50,000 50,000

27 Ni Putu Nurdika Asih,S.Farm.Apt Apoteker 1 50,000 50,000

28 I Komang Prika Candra Dewangga Staf 1 50,000 50,000

29 Ni Putu Ayu Kartika Megajayanthi Staf 1 50,000 50,000

Ni Komang Aryawati,A.Md.Kl Sanitarian 168331033 7 1 100,000 100,000

Rizka Sholha,A.Md.Ak Analis 1 50,000 50,000

Ni Komang Winarsini Staf 1 50,000 50,000

Ni Luh Tu Sri Novita Sari Staf 1 50,000 50,000

I Ketut Wirawan Staf 1 50,000 50,000

30 I Gede Juli Artama Staf 1 50,000 50,000

Jumlah 60 4,200,000

Mengetahui : Negara,17 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas II Negara Yang Membuat Daftar,

dr. Ni Made Anggaraeni Anisa Surya,A.Md.Keb

NIP. 19810217 200902 2 005 NIP.19771115 201905 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSFORT PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) /PELEPASAN LIARAN NYAMUK WOLBACHIA DI WILAYAH UPTD
PUSKESMAS II NEGARA
DALAM BULAN : Juni 2023

Jmlh Jumlah Jumlah Yang

TANDA
NO. NAMA Jabatan No. Rekening Kegiatan uang per Diterima
kegiatan
Per bulan (Rp.) TANGAN
1 Ni Nyoman Sukerti,ST Ka T.U 168330980 8 5 100,000 500,000 1…………

2 Anisa Surya,A.Md.Keb Bidan `0358642453 4 100,000 400,000 2………….

3 Ni Putu Eka Yesi Arisanti, A. md. Farm Apoteker 1683329417 1 100,000 100,000 3………..

4 Ni Made Yulia Arisanti,A.Md.Ak Analis 1683329428 2 100,000 200,000 4…………..

5 drg. Viny Eline Aulia, S. KG dokter gigi 1498723978 1 100,000 100,000 5………….
Terapis gigi
6 Ni Putu Surya Widartini,A.Md.Kg 1211942571 1 100,000 100,000 6…………..
dan mulut
7 I Made Suyasa.A.Md.Kl Sanitarian 1683329406 1 100,000 100,000 7………….

8 I Komang Wirata Astawayasa Staf 168331037 1 3 100,000 300,000 8…………..

9 Ni Komang Ayu Sri Wahyuni,A.Md.Keb Bidan 168331010 0 2 100,000 200,000 9………….

Asiaten
10 Ni Putu Dian Setiawati,A.Md.Farm `0436995397 3 100,000 300,000 10………….
Apoteker
11 Ni Komang Aryawati,A.Md.Kl Sanitarian 168331033 7 1 100,000 100,000 11………….

12 Anggun Amalia Margita, S. Farm. Apt Apoteker 0179978713 1 50,000 50,000 12………..

13 Ni Made Kartika Dewi Rai Antini, A. Md. Keb Bidan 1637607185 1 50,000 50,000 13………..

14 Ni Made Rina Ariastuti,A.Md.Keb Bidan 1639694428 6 50,000 300,000 14…………..

15 I Gede Juli Artama S 1639694428 1 50,000 50,000 15…………

16 Ni Putu Asri Sumarini Staf 1639694428 1 50,000 50,000 16……………

17 I Gede Widiarsana Staf 1639694428 1 50,000 50,000 17…………

18 Maulidya,A.Md.Keb Bidan 1639694428 2 50,000 100,000 18………….

19 Ni Made Ayu Sukma Antari Dewi Staf 1639694428 2 50,000 100,000 19…………

20 I Made Dwi Juniarta,ST Staf 1639694428 1 50,000 50,000 20…………

21 Ni Made Surya Jayanti,A.Md. Staf 1639694428 1 50,000 50,000 21………..

22 I Made Okta Adi Saputra Staf 1639694428 1 50,000 50,000 22………..

23 I Made Adi Wijaya Staf 1639694428 1 50,000 50,000 23………..

24 I Putu Agus Meliarsa Staf 1639694428 1 50,000 50,000 24………..

25 I Putu Widiantara Yasa Staf 1639694428 1 50,000 50,000 25………….

26 Ni Ketut Sri Astini Staf 1639694428 1 50,000 50,000 26………..

27 I Putu Sugiantara Staf 1639694428 1 50,000 50,000

27………….
28 Komang Anggun Citrawati Staf 1639694428 1 50,000 50,000 28…………

29 I Komang Prika Candra Dewangga Staf 1639694428 1 50,000 50,000 29………..

30 Rizka Sholha,A.Md.Ak Analis 1639694428 2 50,000 100,000 30…………

31 Ni Komang Winarsini Staf 1639694428 1 50,000 50,000 31…………

32 Wayan Santiasih Staf 1639694428 2 50,000 100,000 32……….

33 I Ketut Wirawan Staf 1639694428 1 50,000 50,000 33…………….

34 I Ketut Sudiana Staf 1639694428 1 50,000 50,000 34…………

35 I Made Sutapa Brata Staf 1639694428 2 50,000 100,000 35……..

36 Ni Putu Nurdika Asih, S. Farm. Apt Apoteker 1639694428 1 50,000 50,000 36………….
37 Ni Putu Sri Astuti Staf 1639694428 1 50,000 50,000 37………….

Jumlah 60 4,200,000

Mengetahui : Negara,05 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas II Negara Yang Membuat Daftar,

dr. Ni Made Anggaraeni Anisa Surya,A.Md.Keb

NIP. 19810217 200902 2 005 NIP.19771115 201905 2 001