Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43
 44

45

46

47

48

49

50

51

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3515181909570003

3275056609620003

3174063004880004

3174086111800001

3174071404590005
3174100412630003

3173026104910003

3171031802650004
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
 B
C
D
E
Total

3174100412630003

3173026104910003

3171031802650004

3174070604921001

3174086111800001

1271075206740004

3275056609620003

3603161401690001
1271182302680001
3276050906760014
3578035902640001

3276022508850014
3174063004880004

3173053006650009
3276101405640002

3204051510600012

3276051209730002

3276050304640004

3276024211880005

3471024604680003

3671120704960007

3275092207820009
3671134302680003

3374020204650004

3216061301910021
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Mohammad Rohanudin Laki-Laki Direktur Utama

Perempuan Staff Ahli

Diana Pangastuti

Laki-Laki Tenaga Kontrak

Ramadhoni

Dewi Kartika Sari Perempuan PPPK

RAHADIAN GINGGING M.K. Laki-Laki Direktur TMB

Amir Hasan Laki-Laki PNS

Ayu Dwi Kartika, SE Perempuan PPPK

Bambang Sirwandi Laki-Laki PPPK

AGUS Laki-Laki PNS

SOEMARDJIYANTO Laki-Laki PNS

ISKAK Laki-Laki PNS

WAHIDIN Laki-Laki PNS

MUHAMMAD SUBUR Laki-Laki PNS

WINI WIDYASTUTI Perempuan PPPK

BAMBANG SIRWANDI Laki-Laki PNS

MOHAMMAD NASIR Laki-Laki PNS

HARIYADI Laki-Laki PNS

RISMALALO Perempuan PPPK

SUARTO DWI JOKO SETIONO Laki-Laki PNS

RANDY ARDIANTHIO PHOA Laki-Laki PPPK

I WAYAN WIDI WINATA Laki-Laki PPPK

YATNO Laki-Laki PPPK

WINDI FEBRIYANTI Perempuan PPPK

VERDIAN MULYONO Laki-Laki PPPK

TAUFAN SAPUTRA Laki-Laki PPPK

ACHMAD SULAEMAN DJUNAIDI Laki-Laki PPPK

Dewi Sukhrani, S.S., M.Hum Perempuan PNS

Dwijo Purnomo Laki-Laki PNS

Tiara Renatasia, S.Kom Perempuan PPPK

Tri Umi Setyawati, S.Pt Perempuan PNS

Yohanes Eko Priyanto, MM., Laki-Laki PNS

Yudhi Ridwan Firdaus, S.Kom Laki-Laki PPPK

Eddy Siswanto Laki-Laki PNS

Muhamad Bayu, SE Laki-Laki PPPK

Eman Suherman, SE,MM Laki-Laki PNS

Lakhsmi Dwi Afiati, M.Si Perempuan PNS

Syarifuddin, SE Laki-Laki PNS

Willy Riza Fitrawan, S.IP Laki-Laki PPPK

Wiwik Setiawati, SE Perempuan PNS

 Muhammad Amin, SE Laki-Laki PNS

Nurlaela, S.Sos, MM. Perempuan PNS

Permadi Kencono Wulan, SE Laki-Laki PNS

Widhie Kurniawan, S.H. Laki-Laki PNS

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
 0 Dosis 2
0 Total
0
0
0

Amir Hasan
VAKSIN

Ayu Dwi Kartika, SE

VAKSIN

Bambang Sirwandi
VAKSIN

Chairul Rizal

VAKSIN
Dewi Kartika Sari
VAKSIN

Dewi Sukhrani, S.S., M.Hum

VAKSIN

Diana Pangastuti VAKSIN

Dwijo Purnomo
VAKSIN
Eddy Siswanto VAKSIN
Eman Suherman, SE,MM VAKSIN
Lakhsmi Dwi Afiati, M.Si
VAKSIN

Muhamad Bayu, SE
VAKSIN
Ramadhoni VAKSIN TUNDA

Ramli, SE TUNDA
VAKSIN
Ramli VAKSIN TANPA KETERANGAN

Suarto Dwi Joko

VAKSIN

Syaiful Ihwan VAKSIN

Syarifuddin, SE
VAKSIN

Tiara Renatasia, S.Kom DL

VAKSIN
Tri Umi Setyawati, S.Pt DL
VAKSIN

Wahyudi Apriansyah VAKSIN

Willy Riza Fitrawan, S.IP

VAKSIN
Wiwik Setiawati, SE VAKSIN

Yohanes Eko Priyanto, MM.,

VAKSIN

Yudhi Ridwan Firdaus, S.Kom

VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

63

59

33

40

62
57

30

56
0
0
0
0

45
0

12/4/1963
L

1991-04-21
P

1965-02-18
L

1992-04-06

L
1980-11-21
P

1974-06-12
P

P 1962-09-26

1969-01-14
L
L 1968-02-23
L 1976-06-09
 1964-02-19
P

1985-08-25
L
L 1988-04-30

1965-06-30
L
L 4/16/1964

L 1960-10-15

L 1973/09/12
1964-04-03
L

1988-11-02
P
1968-04-06
P

L 1996/04/07

1982-07-22
L
P 1968-02-03

1965-04-02

1991-01-13
L
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

PERUM RRI BLOK 18 WARU JAWA TIMUR

JL NAROGONG JAYA II D 58/5 BEKASI

Jl. H. Baung RT 002

Jl. Pengadegan Selatan IV No.10 RT. 03/04 Jakarta Selatan 03 04

Jl. H. Saidi No. 23, RT. 011/ RW. 007, Cipete Utara, Kebayoran Baru
Jl. Swadarma Raya No 31. Ulujami Jakarta Selatan

jl. Warakas V gang V no. 72 RT 001/09 kel. Warakas kec. Tanjung priok
jakarta utara

Gang Mangga Dalam 118-D, RT. 006/ RW. 005, Gunung Sahari
Selatan, Kemayoran
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
57

30

56

29

40

47

59

52
53
45
57

36
33

56
57

61

48

57

32

53

25

39
53

56

30
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081197100601

081213960950

082261116561

08118884097

08119005569
0815 8479 6399

081284113248

081297820058
aan
0
0
0
0
0
0
KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI STAFF AHLI 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07
KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07
 KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PEGAWAI KONTRAK 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PEGAWAI KONTRAK 07

TENAGA AHLI 07
KANTOR PUSAT LPP RRI

KANTOR PUSAT LPP RRI PEGAWAI KONTRAK 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PEGAWAI KONTRAK 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PNS 07

KANTOR PUSAT LPP RRI PBPNS 07

a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota
 Jl. Swadarma Raya No 31. Ulujami
0815 8479 6399
Jakarta Selatan 3171
jl. Warakas V gang V no. 72 RT 001/09
081284113248 kel. Warakas kec. Tanjung priok jakarta
utara 3171
Gang Mangga Dalam 118-D, RT. 006/
081297820058 RW. 005, Gunung Sahari Selatan,
Kemayoran 3171

082213574520 Jl. Antene VII No. 25 RT. 008 RW. 002

Kelurahan Gandaria Utara Kecamatan
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 008 002 3171
Jl. Pengadegan Selatan IV No.10 RT.
08118884097 03/04 Jakarta Selatan 03 04
3171

081361695342 JL. FLORA III NO.32, BLOK B, KOMPLEKS

KEJAKSAAN, TANJUNG SARI, MEDAN 3171
081213960950
JL NAROGONG JAYA II D 58/5 BEKASI 3171
Perum Permata Sepatan, Blok
087884743285 C1/25.RT.008, RW.006.Desa : Pisangan
Jaya Kecamatan : Sepatan 3171
081260164563 SETIAJADI NO.19 MEDAN 3171
085692600007 JL.MASJID AL-MUTTAQIN NO.7 3171
 Jalan Affandi (Komplek Auditorium RRI
081330099337 Yogyakarta), Demangan, Yogyakarta 004
006
3171
Perum Central Park Cikarang, Jl.Dahlia 9
081284732248 Blok C6 No.9,Karang Rahaja,Cikarang
Utara 057 023
3171
082261116561 Jl. H. Baung RT 002 3171

JALAN H. DOMANG NO. 58A RT.009

0813 2975 8791 RW.02 KELAPA DUA KEBON JERUK
JAKARTA BARAT 009 02 3171
081219231015 Jati jajar,Rt03/RW02,depok-tapos

Komplek Bumi Orange Blok B3 No. 15,

081313091825 3171
RT.004/ RW. 030, Cimekar, Cileunyi

082211167935 Komplek RRI Cimanggis RT. 01 RW. 01

Cisalak Sukmajaya Depok 3171
081286212256 JLN. CAKALELE 3 NO.137 SUKMAJAYA,
DEPOK 004 011 3171
Perum HBTB Blok A5 No.10 Rt
081316192700 004/010,Harjamukti
Cimanggis,Depok 004 010 3171
082137070914 JL.BUMIJO TENGAH 14 A YOGYAKARTA
05 18 3171

085890586393 Jl. Raden Saleh RT. 002 RW. 003

Kelurahan Karang Tengah Kecamatan
Karang Tengah Tangerang 3171

Komplek Taspen Jl. Murai No. 4 Rt. 001

085884400112 Rw 004 Kelurahan Jati Makmur,
Kecamatan Pondok Gede, Bekasi 3171
081315894832 LARANGAN SELATAN CILEDUG 01 05 3171

08122826792 Jl. Petek Kp. Yahyo 45, Kelurahan

Dadapsari, Kecamatan Semarang Utara,
Kota Semarang, Tawa Tengah 03 06 3171

Jl.Batara Indra Blok D23 No 38-39 Rt

081289023876 005/012,Kel.Setia
Mekar,Kec.Tambun,Bekasi 05 012 3171
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021
25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021
25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021
25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021

25/03/2021
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)