REKAPITULASI DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

KEGIATAN PELAYANAN PADA PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN BL

UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
BULAN MEI s/d ............TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA PUSKESMAS JUMLAH PENDAPATAN

UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG -
UPT PUSKESMAS CEMPAKA ARUM -
JUMLAH PENDAPATAN -
JUMLAH JASA PELAYANAN (20%) -

NO NAMA JENIS KETENAGAAN JUMLAH TOTAL

1 2 5 6
UPT PUSKESMAS RIUNG
A
BANDUNG
1 dr. Sylfie Virgianti S1 Kedokteran
2 Iwa Kartiwa SMEA
3 dr. Hj. Sonny Sondari, M.Kes S1 Kedokteran
4 Neti Rusmanawati, AMd.Keb D3 Kebidanan
5 Rianto, AMKL D3 Kesling
6 Mulyadi SPK
7 Elis Rostini SPK
8 Lia Emalia Agusanti, AMd.Kep D3 Keperawatan
9 Ahmad, AMd.Kep D3 Keperawatan
10 Sutri Melani SMKK
11 Yeyet Nurcahyawati SMA
12 Nila Trisiana, S.ST D4
13 Yeyen Masitoh, AM.Keb D3 Kebidanan
14 Dina Rahayu, AMG D3 Gizi
15 Siti Kulsum Ariani, AMd.Keb D3 Kebidanan
16 Winwin Widiastuti, AMd.Keb D3 Kebidanan
17 Ertih Aryantie, AMKG D3 Perawat Gigi
18 Sheilla Riani Dewi, AMd.Kep D3 Keperawatan
19 Somantri SMA
20 dr. Ganda Irma Melati S1 Kedokteran
21 drg. Adrian Permadi S1 Kedokteran Gigi
22 Dewi Dailah Rahmat, Apt Apoteker
23 Stany Indira Meir, SKM S1 Kesmas
24 Raeza Noor Hafina, SKM S1 Kesmas
25 Ajeng Sri Mulyani D3 Perawat Gigi
26 dr. Novita Widia Aryani S1 Kedokteran
27 dr. Nurul Fadilla WR S1 Kedokteran
28 Karina Delistia D3 Keperawatan
29 Papin Pangestu D3 Keperawatan
30 Nur Syuaybah Shofiyanty D3 Kebidanan
31 Nuvy Diana Rachmawati D3 Kebidanan
32 Ratih Vidya Septianda S1 Keuangan
33 Siti Sely Sholihaty S1 Akuntansi
34 Diky Aji J D3 Analis
35 Rahma Agustina S1 Farmasi-Apoteker
36 Mega Nabilla S1 Farmasi
37 Apriliani S1 Kesmas
38 Arina Millati S1 Kesmas
39 Nabilah Muthi Karima D3 Rekam Medis
40 Suci Lestari D3 Keperawatan
41 Nenden Ratna Wulan SMA
42 Deden Kurniawan SMA
43 Agung Satrio Ardi S1 IT
44 Wintan Radisma SMA
45 Yudha Pribadi SMA
46 Nur Ihah SMP
47 Rulli Rustandi SMP
48 Sodikin SMP
JUMLAH SUB TOTAL -
NO NAMA JENIS KETENAGAAN JUMLAH TOTAL
1 2 5 6
B UPT PUSKESMAS CEMPAKA ARUM
1 dr. Vicci Puspa Iriani S1 Kedokteran
2 dr. Wicak Widyaningrum S1 Kedokteran
3 Martini Dwiningsih, SKM S1 Kesmas
4 Prima Mustika, AMd.Keb D3 Kebidanan
5 Wardiman SMA
6 Yeni Rozalinda D3 Gizi
Mamik Yudiningrum,
7 D3 Kebidanan
8 A.Md.Keb
Sri Harjati D 3 Perawat Gigi
9 Rolina Agusnita, A.Md.Keb D 3 Kebidanan
10 Anisah, AMK
Fitri Yuliani D3 Keperawatan
11 D3 Keperawatan
Taufiq Andri Hidayat,
12 D3 Keperawatan
Cahyati Ramadhan, A.Md.Kep
A.Md.Kep
13 D3 Keperawatan
14 drg. Edi Gunawan S1 Kedokteran Gigi
15 Silvia Zeinita D3 Kebidanan
16 Sulaimah Hidayat D3 Kebidanan
17 Astiari Ardini D3 Farmasi
18 Nova Nurfarida S1 Kesmas
19 Wina Meta Juliana S1 Manajemen
20 Nur Wahidatun S1 Farmasi-Apoteker
21 Tri Gita Gumanti S1 Akuntansi
22 Rindhy Ristiana D3 Akuntansi
23 Fachrizal Ganiwijaya S1 Kesmas
24 Annisa Khoifah D3 Rekam Medis
25 Wahyudin SMP
26 Atin Supriatin SD
27 Saskia Prabandari D3 Administrasi RS
28 Sofyan Karim SMK
JUMLAH SUB TOTAL
JUMLAH TOTAL -
PPh Pasal 21 -
JUMLAH TOTAL + PPh Pasal 21 -

BANDUNG, ...........................
PEJABAT TEKNIS PLT. BENDAHARA PENGELUAR
UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG UPT PUSKESMAS RIUNG BAND

RIANTO, AMKL SUTRI MELANI

NIP. 19650927 198701 1 001 NIP. 19631016 198603 2 010

PEMIMPIN BLUD PEJABAT KEUANGAN

UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG UPT PUSKESMAS RIUNG BAND
 dr. SYLFIE VIRGIANTI SHEILLA RIANI DEWI, AMd.K
NIP. 19640902 198903 2 006 NIP. 19830118 201001 2 007
YANAN KESEHATAN
LAYANAN KESEHATAN BLUD
TAN KOTA BANDUNG
AN 2019

NO. REKENING BRI

7

1321-01-002565-50.8
0544-01-006974-53.6
1321-01-002572-50.5
1321-01-002577-50.5
3678-01-008528-53.9
1321-01-002570-50.3
1321-01-002548-50.6
1321-01-002568-50.6
1321-01-002561-50.4
1321-01-002567-50.0
1321-01-002575-50.3
1321-01-002578-50.1
0401-01-011902-50.6
3999-01-004365-53.5
1321-01-002569-50.2
1321-01-002562-50.0
1321-01-002571-50.9
1321-01-002581-50.4
0655-01-005688-50.1

0094-01-013872-53.4
7775-01-005113-53.3
4003-01-008583-53.7

1321-01-002554-50.7
0762-01-002437-50.2
1321-01-002585-50.8
1321-01-002587-50.0
0025-01-014377-53.0
1321-01-002564-50.2
1321-01-002580-50.8
0762-01-019380-53.4
0075-01-063290-50.2
1690-01-001851-50.9
1321-01-002566-50.4
6066-01-014603-53.1
1321-01-002582-50.0
1321-01-002586-50.4
3771-01-019762-53.2
0354-01-073710-50.4
0354-01-073712-50.6
 0354-01-073708-50.7
1107-01-007754-50.2
3680-01-022809-53.6
1321-01-002573-50.1
1321-01-002574-50.7
3680-01-022628-53.2

NO. REKENING BRI

7

1139-01-008157-50.6
1321-01-002556-50.9
1321-01-002549-50.2
0990-01-029978-53.6
1321-01-002557-50.5
1321-01-002558-50.1
0748-01-005436-53-7
3776-01-016923-53.7
1321-01-002551-50.9
7431-01-005118-53.1
2154-01-001284-53.3
7431-01-001167-50.4
1781-01-001375-53.6
0747-01-020835-53-4
1321-01-002553-50.1
1321-01-002560-50.8
1321-01-002552-50.5
0354-01-073662-50-7
0389-01-003176-53-3
0748-01-021551-53-5
0750-01-035651-53-0
3032-01-003686-50.8
1321-01-002584-50.2
1321-01-002588-50.6
1321-01-002559-50.7
7341-01-005223-53.0
0750-01-034638-54.9

BANDUNG, .............................
LT. BENDAHARA PENGELUARAN
T PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

SUTRI MELANI
NIP. 19631016 198603 2 010

PEJABAT KEUANGAN
T PUSKESMAS RIUNG BANDUNG
SHEILLA RIANI DEWI, AMd.Kep
NIP. 19830118 201001 2 007
 DAFTAR HADIR TENAGA KONTRAK KERJA BLUD / YAYASAN
DI UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG - DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
BUILAN AGUSTUS 2019

JAM/TANGGAL JAM/TANGGAL
JABATAN / PENDIDIKAN
NO NAMA / NIPK STATUS PEGAWAI ALAMAT NO. TELP / HP SENIN, 12-08-2019 SELASA, 13-08-2019
TERAKHIR
DATANG PULANG DATANG PULANG

Agung Satrio Ardi Tenaga IT Kp. Bongkor RT. 009/003

1 Kontrak BLUD
NIPK. 2017.05.23.001 S I Teknik Informatika 0852-2152-3296

Wintan Radisma Administrasi Umum Kp. Cijeungjing RT. 004/001

2 Kontrak BLUD
NIPK. 2018.11.19.031 SMK 0858-7192-2113

Yudha Pribadi Administrasi Umum Jl. Riung Damai Raya No.. 12

3 Kontrak BLUD
NIPK.2018.11.19.032 SMA 0857-9457-0545

Nenden Ratna Wulan Cleaning Service Jl. Riung Asih No.. 12

4 Kontrak BLUD
NIPK. 2017.05.20.005 SMA 0856-5990-3321

Deden Kurniawan Pengemudi Kp. Cipariuk RT. 003/027

5 Kontrak BLUD
NIPK. 2017.05.21.003 SMA 0812-2272-3311

Rulli Rustandi Satpam Jl. Jatiluhur ID No. 20 RT. 001/011

6 Kontrak BLUD
SMA 0838-2047-9090

Nur Ihah Cleaning Service Jl. Jatinegara RT. 008/002

7 Kontrak BLUD
SMP 0859-4200-4157

Asep Ruspendi Satpam

8 Kontrak Yayasan
SMK 0896-0683-6289

10

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

dr. SYLFIE VIRGIANTI

NIP. 19640902 198903 2 006
Keterangan :
H : Hadir
S : Sakit
I : Ijin
CT : Cuti Tahunan
CB : Cuti Besar
CS : Cuti Bersalin
CP : Cuti Alasan Penting
DL : Dinas Luar
LAT : Pelatihan/Diklat
TB : Tugas Belajar
TK : Tanpa Keterangan
KONTRAK KERJA BLUD / YAYASAN
UNG - DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
AGUSTUS 2019

JAM/TANGGAL JAM/TANGGAL JAM/TANGGAL JAM/TANGGAL

RABU, 14-08-2019 KAMIS, 15-08-2019 JUM'AT, 16-08-2019 SABTU, 17-08-2019
DATANG PULANG DATANG PULANG DATANG PULANG DATANG PULANG

BANDUNG, 16 AGUSTUS 2019

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

RIANTO, AMKL
NIP. 19650927 198701 1 001
 KARTU PENERUS DISPOSISI KARTU P

TANGGAL PENYELESAIAN
INDEX/KODE : .................................................................... INDEX/KODE :
...................................................

PERIHAL : ........................................................................................................................ PERIHAL :

.......................................................................................................................

TANGGAL / NOMOR : ....................................................................................................................... TANGGAL / NOMOR :

ASAL : ....................................................................................................................... ASAL :

INSTRUKSI / INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA : INSTRUKSI / INFORMASI *)

1.

2.

3.

4.

5.

*) 1. Kepada Bawahan "Instruksi dan atau "Informasi" *) 1. Kepada Bawahan "Instruksi dan atau "Infor
*) 2. Kepada Atasan "Informasi" coret Instruksi *) 2. Kepada Atasan "Informasi" coret Instruksi
 KARTU PENERUS DISPOSISI

TANGGAL PENYELESAIAN
....................................................................
....................................................

........................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

DITERUSKAN KEPADA :

1.

2.

3.

4.

5.

*) 1. Kepada Bawahan "Instruksi dan atau "Informasi"

*) 2. Kepada Atasan "Informasi" coret Instruksi
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IMUNISASI SUR
PADA PELAKSANAAN BIAS CAMPAK TAHUN 2019 PAD

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tanga

Nama : ........................................ Nama
Umur : ........................................ Umur
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan
Alamat & No. Telepon : .................................................................................. Alamat & No. Telep
..................................................................................

Sebagai Orang Tua/Wali dari : Sebagai Orang Tua/

Nama : ........................................ Nama
Jenis Kelamin : ........................................ Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : ........................................ Tanggal Lahir
Kelas : ........................................ Kelas
Nama & Alamat Sekolah : .................................................................................. Nama & Alamat Sek
..................................................................................

Memberikan izin untuk diberikan Imunisasi kepada anak saya pada pelaksanaan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak Tahun 2019

Tidak memberikan izin untuk diberikan Imunisasi kepada anak saya pada pelaksanaan
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak Tahun 2019
Alasan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Tandai kotak di atas dengan tanda (V)

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Bandung, ........................... 2019

Orang Tua / Wali

........................................
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IMUNISASI
PADA PELAKSANAAN BIAS CAMPAK TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Umur : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat & No. Telepon : ..................................................................................
..................................................................................

Sebagai Orang Tua/Wali dari :

Nama : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
Tanggal Lahir : ........................................
Kelas : ........................................
Nama & Alamat Sekolah : ..................................................................................
..................................................................................

Memberikan izin untuk diberikan Imunisasi kepada anak saya pada pelaksanaan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak Tahun 2019

Tidak memberikan izin untuk diberikan Imunisasi kepada anak saya pada pelaksanaan
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak Tahun 2019
Alasan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Tandai kotak di atas dengan tanda (V)

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Bandung, ........................... 2019

Orang Tua / Wali

........................................
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

NAMA SEKOLAH : ........................................

ALAMAT : ........................................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : ........................................ Kelas : ....................
Tanggal Lahir : ........................................ Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua/Wali : ........................................ Laki-Laki (L)
Perempuan (P)
II. KEADAAN UMUM
Berat Badan : ........................................ Kg
Tinggi Badan : ........................................ CM
Tekanan Darah : ........................................ mmHg
Denyut Nadi : ........................................ Menit
Pernapasan : ........................................ Menit
Lingkar Kepala : ........................................ CM

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan Perorangan (HP) Bersih (B) Tidak Bersih (T)
Kebersihan Kulit (Turgor) Baik (B) Tidak Baik (T)
Rambut Kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir Kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir Pecah-Pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir Mudah Berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut Mulut Luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut Mulut Pecah-Pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tajam Penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun Dekat (RD)
Radang Mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun Telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)
Kotoran Telinga (Serumen) Tidak (T) Ya (Y)
. Cair (Cr)
. Lunak (Ln)
. Liat (Lt)
. Keras/Padat (Pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)
Tajam Pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :
. Ringan (R)
. Sedang (S)
. Berat (B)
. Total (T)
Langit-langit/Rahang Atas Terbelah (LB) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir Atas Terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah Kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
 Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi Kotor (Kir) Tidak (T) Ya (Y)
. Sebagian Kotor
. Seluruhnya Kotor
Keadaan Gigi Sehat Karies (Kar)
. Lubang/Decay (L)
. Tambal/Filling (T)
. Hilang/Missing (H)

IV. PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N) Kurus (K)
Gemuk (G) Kurus Sekali (KS)
Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn X 3A
XI A X 3B
XI B XS
X2 XF

V. JIWA
Perlu Pemeriksaan Mental Emosional (KMME) Tidak (T) Ya (Y)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan HB : .................................. Gr%
Anemia Tidak (T) Ya (Y)
Hasil Pemeriksaan Feses :
Telur Cacing Tidak (T) Ya (Y)
Hasil Pemeriksaan Garam Beryodium
Memenuhi Syarat Tidak (T) Ya (Y)

VII. KESEGARAN JASMANI

PENILAIAN HASIL NILAI KESIMPULAN
Lari Cepat Detik Baik Sekali (BS)
Gantung Siku Tekuk/ Baik (B)
Kali
Gantung Angkat Tubuh Sedang (S)
Barung Duduk Kali Kurang (K)
Loncat Tegak Kurang Sekali (KS)
. Tinggi Rayan (a) CM
. Loncatan Tertinggi (b) CM
Selisih (b-a) CM
Lari Jarak Sedang Menit Detik
TOTAL NILAI

BANDUNG, ......................................
MENGETAHUI
 KEPALA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

dr. SYLFIE VIRGIANTI

NIP. 19640902 198903 2 006

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

NAMA SEKOLAH : ........................................

ALAMAT : ........................................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : ........................................ Kelas : ....................
Tanggal Lahir : ........................................ Umur : ....................
Golongan Darah : ........................................ Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua / Wali : ........................................ Laki-Laki (L)
Perempuan (P)
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A RIWAYAT KESEHATAN ANAK
Alergi Makanan Tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Alergi Obat Tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Pernah Mengalami Cedera Serius Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Kejang Berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Transfusi darah Berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Kelainan Bawaan yg dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y)

B RIWAYAT IMUNISASI
Memiliki Catatan Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat Bayi Mendapat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD Kelas I Mendapat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD Kelas 2 Mendapat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD Kelas 3 Mendapat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
C RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Tuberculosa (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetees Mellitus (DM) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis / Sakit Kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma / Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit Jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f. Stroke / Lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas / Gemuk Sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan Darah Tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker / Tumor Ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D GAYA HIDUP
Sarapan Selalu Kadang Tidak Pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak Pernah
Risiko Merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol/Napza Tidak (T) Ya (Y)

E KESEHATAN REPRODUKSI
Masalh Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan Seksual Tidak (T) Ya (Y)

KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

SKOR KESULITAN
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah Perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah Teman Sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

SKOR KEKUATAN
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G KESEHATAN INTELEGENSIA
MODALITAS BELAJAR
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Dominasi Otak Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : ............................ mmHg
Denyut Nadi : ............................ X/Menit
Frekwensi Pernafasan : ............................ X/Menit
Suhu : ............................ 0
C
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B PEMERIKSAAN STATUS GIZI

Berat Badan : ............................
Tinggi Badan : ............................
Kategori Status Gizi (IMT=BB/TB 2) : ............................
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk
 Lingkar Perut : ............................
TB/U (Stunting) : ............................
Tanda Klinis Anemia Konjunctiva Telapak tangan Bibir Pucat

C PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI

Rambut Tidak Sehat Sehat
Kulit Berbecak Keputihan, Kemerahan, Kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Kulit Bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit Ada Memar/Sayatan/Bekas Suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit Ada Koreng/Koreng Tidak Sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN

Mata Luar Normal Tidak Sehat
Tajam Penglihatan Normal Low Vission Kebutaan
Kelainan Refraksi Tidak (T) Ya (Y)
Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam Pendengaran Normal Ada Gangguan

F PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI & MULUT

Kesehatan Rongga Mulut Tidak (T) Ya (Y)
Celah Bibir/Langi-langit Tidak (T) Ya (Y)
Luka Pada Sudut Mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah Kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)

Kesehatan Gigi & Gusi Tidak (T) Ya (Y)

Gigi Berlubang / Caries Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Mudah Berdarah/Bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi Kotor/Plak/Sisa Makanan Tidak (T) Ya (Y)
Karang Gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan Gigi Tidak Teratur Tidak (T) Ya (Y)

G PEMAKAIAN ALAT BANTU

Penglihatan/Lope Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/Tangan/Mata Protese Tidak (T) Ya (Y)

H PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI

Jumlah Nilai
Klasifikasi Tingkat Kebugaran Jasmani Baik Sekali Kurang
Daya Tahan jantung Paru dengan Single Test Baik Sekali Cukup Kurang Sekali

IV. KESIMPULAN

V. RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

VI. TINDAK LANJUT

BANDUNG, ............................
DOKTER PEMERIKSA KOORDINATOR UKS
UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

............................................. LIA EMALIA AGUSANTI, AMd.Kep

NIP. 19640831 198603 2 004
GAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
SMAS RIUNG BANDUNG
GAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
SMAS RIUNG BANDUNG
 JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN BIAS (BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLA
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG
TAHUN 2019

JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN

NO. HARI/TANGGAL NAMA SEKOLAH
VAKSIN
L P JML
1 2 3 4 5 6 7
1. Senin, 26 Agustus 2019 SDN Cisaranten Kidul I A 14 14 28 4
SDN Cisaranten Kidul I B 14 14 28 4
SDN Cisaranten Kidul I C 14 14 28 4

2. Selasa, 27 Agustus 2019 SDN Cisaranten Kidul I D 14 14 28 4

SDN Cisaranten Kidul I E 14 14 28 4
SDN Cisaranten Kidul I F 14 14 28 4

3. Rabu, 28 Agustus 2019 SDN Rancasagatan 17 11 28 4

4. Kamis, 29 Agustus 2019 SD Ashfiya I A 12 12 24 4

SD Ashfiya I B 12 12 24 4

JUMLAH TOTAL 125 119 244 36

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG

dr. SYLFIE VIRGIANTI

NIP[. 19640902 198903 2 006
 JADWAL
BIAS (BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH) CAMPAK
ERJA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG
TAHUN 2019

KEBUTUHAN ADS
SAFETY BOX NAMA PETUGAS
0,5 ML 5 ML
8 9 10 11
5 30 1 1. Neti Rusmanawati
5 30 2. Lia Emalia Agusanti
5 30 3. Papin Pangestu
4. Nila Trisiana
5 30 1 1. Neti Rusmanawati
5 30 2. Nuvi Diana Rachmawati
5 30 3. Anisah
4. Nur Syuaibah Sofiyanti
5 30 1 1. Neti Rusmanawati
2. Siti Kulsum Ariani
3. Elis Rostini
5 25 1 1. Neti Rusmanawati
5 25 2. Yeyen Masitoh
3. Winwin Widiastuti
4. Sheilla Riani Dewi
45 260 4

BANDUNG, 06 AGUSTUS 2019

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM IMUNISASI

NETI RUSMANAWATI, AMd.Keb

NIP. 19690914 198901 2 002