PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Puskesmas Pembantu Mencirim

Kode Fasyankes : P12760301
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/ Kota : Kota Binjai
Provinsi : Sumatera Utara
Periode : Mei - Agustus 2022

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)

1 22/P12760301/1/0002 01/07/2022 Juli
 NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)

1275042002960002
 Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin
Provinsi

(9) (10) (11) (12)

Hary pratama 26 L Sumatera Utara
 REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)

Kota Binjai Puskesmas Kemenkes
 Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi

(16) (17) (18)

P12760301 Puskesmas Pembantu Mencirim Sumatera Utara
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)

Kota Binjai Binjai Timur Mencirim
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap

(22)
jl.kutilang lk IV.KEL.MENCIRIM
 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
Datang Sendiri Baru
 Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)

 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV
Toraks Melitus
1

(28) (29) (30) (31)

Negatif HIV Tidak Neg
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM
Hasil Pemeriksaan
Xpert (TCM) Valid/Invalid/ H Dosis
2 MTB Rendah H
Error/No Result
(Low)
(32) (33) (34) (35) (36) (37)
Neg
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe A
FQ Dosis
Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB
(Low
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
riksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

ne Probe Assay) lini 2
Hasil Pemeriksaan
Biakan
Km Amk Cm H Dosis Tinggi H

(53) (54) (55) (56) (57) (58)

 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx

(59) (60) (61) (62) (63)

ket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...

(64) (65) (66) (67) (68)

 0
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut

...

(69) (70) (71)

 TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0

0 0

Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(72) (73) (74)

 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan

0
0

Keterangan (Diisi tempat

pemeriksaan selain Mikroskopis)

(75)