PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Puskesmas Ujung Loe

Kode Fasyankes : P7302021101
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/ Kota : Kab. Bulukumba
Provinsi : Sulawesi Selatan
Periode : April - Juni 2020

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)

1 20/P7302021101/1/0012 21/04/2020 April
2 20/P7302021101/1/0009 21/04/2020 April
 NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)

7302091506010003 0001937425915 Sesuai standar
7302095510750005 0001937425093 Sesuai standar
 Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin
Provinsi
(9) (10) (11) (12)
Edwin 18 L Sulawesi Selatan
Rosbaeda 45 P Sulawesi Selatan
 REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)
Kab. Bulukumba Puskesmas
Kab. Bulukumba Puskesmas
 Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
(16) (17) (18)
P7302021101 Puskesmas Ujung Loe Sulawesi Selatan
P7302021101 Puskesmas Ujung Loe Sulawesi Selatan
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)
Kab. Bulukumba Ujung Loe MANJALLING
Kab. Bulukumba Ujung Loe MANJALLING
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap
(22)
Kailie
kailie
 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
datang sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
 Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)

TBC Paru
TBC Paru
 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV
Toraks Melitus
1
(28) (29) (30) (31)
TDL Tidak Diketahui Tidak
TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR
Hasil Pemeriksaan
Xpert (TCM)
2 H Eto FQ Amk Km Cm
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39)
Rif Sen
Neg
pert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assaya) Lini 1 H
Neg/Indet/Invalid/No Invalid MTB R H Invalid
Result/Error
(40) (41) (42) (43) (44) (45)
 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)
Hasil Pemeriksaan
Biakan
H Dosis Tinggi H Km Cm
(53) (54) (55) (56) (57)
 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx ... ...

(58) (59) (60) (61) (62)
 ... ... ... ...
(63) (64) (65) (66)
 1 TBC Sensitif Obat
0 TBC Resistan Obat

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

Tempat Pengobatan
Hasil Diagnosis Tindak Lanjut
Dirujuk ke (Nama fasyankes)
(67) (68) (69)
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
Bukan TBC
 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Meninggal loss to Follow Up Menolak Pengobatan

0 0 0
0 0 0

Tempat Pengobatan Tanggal Mulai

Keterangan (Diisi tempat
Pengobatan TBC
pemeriksaan selain Mikroskopis)
Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(70) (71) (72)

V 02/05/2020