PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER TERDUGA TBC

Nama Fasyankes : RS Bhayangkara Anton Sudjarwo Pontianak

Kode Fasyankes : 6171067
Jenis Fasyankes : Rumah Sakit
Kabupaten/ Kota : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat
Periode : Januari - Desember 2021

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)

15 21/6171067/1/0020 17/09/2021 September

18 21/6171067/1/0005 177541 24/09/2021 September

27 21/6171067/1/0002 009745 03/09/2021 September

 NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)

6171011203180001 Sesuai standar

6103101012180003 0002743874357 Sesuai standar

6171031112100002 Sesuai standar

 Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin

Provinsi

(9) (10) (11) (12)

ARSAKHA PUTRADITA IRAWAN 3 L Kalimantan Barat

Excelsis Deo Aryojiwa 2 L Kalimantan Barat

Ozil adz syafi 10 L Kalimantan Barat

 Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)

Kota Pontianak Rumah Sakit Polri

Kota Pontianak Rumah Sakit Polri

Kota Pontianak Rumah Sakit Polri

 Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi

(16) (17) (18)

6171067 RS Bhayangkara Anton Sudjarwo Kalimantan Barat
Pontianak
6171067 RS Bhayangkara Anton Sudjarwo Kalimantan Barat
Pontianak
6171067 RS Bhayangkara Anton Sudjarwo Kalimantan Barat
Pontianak
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)

Kota Pontianak

Kota Pontianak

Kota Pontianak
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap

(22)
JL BUDI UTOMO GG TERPADU NO 9

Jl. ilham Gg. Sukarela I No. 2

Jl. dr. Wahidin, Gg. Sepakat No. 6

 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
Datang Sendiri Baru

Datang Sendiri Baru

Datang Sendiri Baru

 Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)

TBC Ekstraparu 6

TBC Paru 12

TBC Paru 6
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Toraks Melitus

(28) (29) (30) (31)

TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui

 Hasil Pemeriksaan
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM
Xpert (TCM)

H Dosis
Valid/Invalid/
2 MTB Rendah H
Error/No Result
(Low)
(32) (33) (34) (35) (36) (37)
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe A

FQ Dosis
Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB
(Low
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
riksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

 Hasil Pemeriksaan
ne Probe Assay) lini 2
Biakan

Km Amk Cm H Dosis Tinggi H

(53) (54) (55) (56) (57) (58)

 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx

(59) (60) (61) (62) (63)

ket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...

(64) (65) (66) (67) (68)

 35
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut

...

(69) (70) (71)

TBC SO Akan Diobati/Dirujuk

TBC SO Akan Diobati/Dirujuk

TBC SO Akan Diobati/Dirujuk

 TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0

TBC Resistan Obat 0 0

Tanggal Mulai
Tempat Pengobatan Pengobatan TBC
(Tgl/Bln/Thn)

Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk

(72) (73) (74)

V 17/09/2021

V 27/09/2021

V 03/09/2021
 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan

0
0

Keterangan (Diisi tempat

pemeriksaan selain Mikroskopis)

(75)