Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar
Alamat Lengkap
(22)
JL DANAU TONDANO LK IX
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya
(23) (24)
Datang Sendiri Baru
Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit
Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)
Menolak Pengobatan
0
0
(75)