Anda di halaman 1dari 19

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Puskesmas Cileles


Kode Fasyankes : P3602070201
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/ Kota : Kab. Lebak
Provinsi : Banten
Periode : September 2021

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)


1 21/P3602070201/1/0077 04/09/2021 September
2 21/P3602070201/1/0078 07/09/2021 September
3 21/P3602070201/1/0076 01/09/2021 September
4 21/P3602070201/1/0079 08/09/2021 September
NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)


3602102001730002 Sesuai standar
3602085201990002 0001835971479 Sesuai standar
3602104406880002 Sesuai standar
3602104402600005 Sesuai standar
Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin
Provinsi

(9) (10) (11) (12)


HILMI 48 L Banten
LINDA RAHAYU 23 P Banten
SUHETI 33 P Banten
SUPRAH 61 P Banten
REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)


Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi

(16) (17) (18)


P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)


Kab. Lebak Cileles MARGAMULYA
Kab. Lebak Cileles CILELES
Kab. Lebak Cileles PARUNGKUJANG
Kab. Lebak Cileles KUJANGSARI
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap

(22)
KP. CIOMAS
KP. SABRANG 03/02
Kp. Dukuh 002/004 Ds.Parungkujang
KP. CIUNEK
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)


TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV
Toraks Melitus
1

(28) (29) (30) (31)


TDL Tidak Diketahui Tidak Neg
Pos Negatif HIV Tidak 1+
Pos Negatif HIV Tidak 1+
TDL Tidak Diketahui Tidak Neg
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM
Hasil Pemeriksaan
Xpert (TCM) Valid/Invalid/Error H Dosis
2 MTB Rendah H
/No Result
(Low)
(32) (33) (34) (35) (36) (37)
Neg
1+
1+
Neg
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe A
FQ Dosis
Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB
(Low
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
riksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)


ne Probe Assay) lini 2
Hasil Pemeriksaan
Biakan
Km Amk Cm H Dosis Tinggi H

(53) (54) (55) (56) (57) (58)


Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx

(59) (60) (61) (62) (63)


ket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...

(64) (65) (66) (67) (68)


2
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut


...

(69) (70) (71)


Bukan TBC
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
Bukan TBC
TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0


0 0

Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(72) (73) (74)

V 08/09/2021
V 01/09/2021
TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan

0
0

Keterangan (Diisi tempat


pemeriksaan selain Mikroskopis)

(75)

Anda mungkin juga menyukai