FORM 8

DSP
USULAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI/PENGADAAN SARANA PRASARANA (FISIK)
SATUAN PENDIDIKAN NEGERI DAN KOORDINATOR SATUAN PENDIDIKAN KECAMATAN
T.A. 2021

JUMLAH (YANG
NAMA SATUAN KONDISI (JUMLAH)
JENIS SARANA PRASARANA DIUSULKAN)
PENDIDIKAN
NO ALAMAT SATUAN PENDIDIKAN RUSAK VOLUME KET. / FOTO
NEGERI/KOORD. SATPEN JUMLAH
NEGERI/KOORD. SATPEN KEC.
KEC. (BERAT/SEDANG/ BAIK (GEDUNG/ JUMLAH (RP)
(USULAN)
RINGAN) RUANG)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8mx7m,
Ruang Kelas, Perpustakaan, Ruang
SD Islam Al Ma'arif Jl. Jangli Gabeng 1,1,1 3mx6m, 3
Guru
4mx7m

Petunjuk Pengisian Kolom:

1 Nomor urut isian sesuai DSP.
2 Nama Satuan Pendidikan Negeri/Koordinator Satuan Pendidikan Kecamatan.
3 Alamat Satuan Pendidikan Negeri/Koordinator Satuan Pendidikan Kecamatan (Jalan, Nomor, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan).
Jenis sarana prasarana yang dibutuhkan (misalnya: gedung/ruang kelas belajar, perpustakaan, laboratorium, KM/WC/urinoir, sanitasi/tempat cuci
4
tangan/bak/tandon air, meubelair, aula, pagar, tempat parkir, dll.)
5 Jenis sarana prasarana yang kondisi rusak berat/sedang/ringan.
6 Jenis sarana prasarana yang kondisi baik.
7 Jumlah (banyaknya) sarana prasarana yang diusulkan.
Volume (M3) sarana prasarana yang diusulkan untuk rehabilitasi/pembangunan: gedung/ruang kelas belajar, perpustakaan, laboratorium, KM/WC/urinoir,
8
sanitasi/tempat cuci tangan/bak/tandon air, meubelair, aula, pagar, tempat parkir, dll.
9 Jumlah rupiah yang diusulkan atas Pembangunan/Rehabilitasi/Pengadaan Sarana Prasarana (Fisik) Satuan Pendidikan Negeri/Koordinator Satuan Pendidikan Kecamatan.

Hal-hal yang perlu dijelaskan atas usulan jenis sarana prasarana Satuan Pendidikan Negeri/Koordinator Satuan Pendidikan Kecamatan dimaksud disertai
dengan foto riil kondisi fisik, kenapa hal tersebut menjadi prioritas yang harus dibangun/diadakan, berdasarkan: (i) tingkat kebutuhan mendesak:
10 kebutuhan tersebut tak dapat ditunda dan apabila tidak segera ditangani akan mengganggu proses kegiatan belajar mengajar, serta kegiatan tersebut
memungkinkan untuk dilaksanakan pada tahun perencanaan; dan (ii) tingkat dampak atau manfaat, yaitu kebutuhan tersebut mendukung kelancaran
pelaksanaan proses kegiatan belajar mengajar, jika tak dipenuhi akan mengakibatkan munculnya masalah lain.
 Jabatan

...............................
Nama Terang/Pangkat/NIP/Stempel
`
 FORM 9

DSP
USULAN BEASISWA WARGA MISKIN SD/MI/SMP/MTs NEGERI/SWASTA
MELALUI BANTUAN SOSIAL (BANSOS)
T.A. 2021

NOMOR REGISTER
NAMA KETERA
NO NAMA SISWA NIK L/P KELAS NAMA ORANG TUA ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN BASIS DATA
SEKOLAH NGAN
TERPADU (BDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SD ISLAM AL ADITYA EKA 337410040 JANGLI
1 1 AHMAULANA JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF LADUARDI 3130004 GABENG

SD ISLAM AL AVIKA AYU NUR 337410600 JANGLI

2 1 SALIMIN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF KHASANAH 3120001 GABENG

SD ISLAM AL FAEYZA ABDUL 337410050 JANGLI

3 1 IMAM SUTRISNO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF HAFIZH 4130005 GABENG

Siswa
FEBRYANA
SD ISLAM AL 337410600 JANGLI Miskin/R
4 PUTRI 1 JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 2130004 GABENG entan
YUSNITASARI
Miskin
SD ISLAM AL IRZA DESTRI 337410061 ANGGI JANGLI
5 1 JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF PRATAMA 2120006 DESTRIAWEAN GABENG
IVANA
SD ISLAM AL 337410580 DUKUH
6 APRILLIZHA 1 MOH CHOERONI TANDANG TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 4110003 TLUMPAK
ISLAMI
KELVIN
SD ISLAM AL 337410211 JANGLI
7 ADRIANO 1 EKO SUPRIYANTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 2120001 GABENG
SAPUTRA
GRAHA MULIA
SD ISLAM AL KINARA 337410670
8 1 ADITYA MARDIANTO ASRI III BLOK METESEH TEMBALANG Tidak
MA'ARIF MARSYA OLIVIA 4130003
H-6 DADAPAN
SD ISLAM AL KINARA ZULFA 337410480 JANGLI
9 1 SUSANTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF HERLITA 2130001 GABENG
 MARDIANSYAH
SD ISLAM AL 337410150 JANGLI
10 AWANG 1 BEJO SUHARYONO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 3130002 GABENG
SUHARYOKO
MELIANA
SD ISLAM AL 337410460 JANGLI
11 SULISTIYA 1 TRI WALUYO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 4130001 GABENG
ROJA
SD ISLAM AL MELINA DWI 330913470 JANGLI
12 1 DARMIN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF ARIYANI 5120003 GABENG
SD ISLAM AL PASYA AHMAD 337410121 JANGLI
13 1 SUPAAT JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF FAUZAN 0120001 GABENG
SD ISLAM AL PEDRO DWI 337410081 JANGLI
14 1 KUSLAN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF NASRULLAH 1120001 GABENG
RANUM
SD ISLAM AL 337410660 JANGLI
15 MUTIARA 1 NASIR JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 1130002 GABENG
ARDILA
REYZA
SD ISLAM AL 337410710 JANGLI
16 RAMADANI 1 ROKIP JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 7120001 GABENG
PUTRI
SD ISLAM AL 337410590 JANGLI
17 SILVI ADE IRMA 1 LEGIMAN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 3130001 GABENG
SD ISLAM AL 337410060 JANGLI
18 TRAN EFENDI 1 HERI AFENDI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 9120002 GABENG

SD ISLAM AL TRANGGONO 337410290 JANGLI

19 1 ERWIN WIDI SUSENO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF PROBO LUKITO 4120005 GABENG

SD ISLAM AL VANIA KARISA 337410571 JANGLI

20 1 SURYA ADI WIBAWA JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF WIBAWA 0120001 GABENG
WAHID
SD ISLAM AL SAPUTRA 337408130
21 1 TUGIMAN JANGLI KRAJAN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF RADITIYA 5120002
FIQMAN
Siswa
ARDAN
SD ISLAM AL 337410030 JANGLI Miskin/R
22 DIRGANTARA 2 MASYUDI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 8120006 GABENG entan
PUTRA
Miskin
 Siswa
ARLAND
SD ISLAM AL 337410010 JANGLI Miskin/R
23 WILSHERE AL 2 YOSEP PRASTIYO JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 9110002 GABENG entan
YOSAF
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL AVIKA 337410670 JANGLI Miskin/R
24 2 MOEHAMAD RIYADI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF HAYUNINGTYAS 6120006 GABENG entan
Miskin
Siswa
CHARIN
SD ISLAM AL 337410490 JANGLI Miskin/R
25 AFRULLIA 2 KASIYANTO JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 4120003 GABENG entan
ZAHRA
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL 337410291 JANGLI Miskin/R
26 DIKA SAPUTRA 2 MOEHAMAT YASIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 0110002 GABENG entan
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL FANDI AL 337410310 Miskin/R
27 2 IMAM ADIK SUSANTO BANTENG TANDANG TEMBALANG Ya
MA'ARIF HIDAYAT 5110009 entan
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL LAILA CAHYANI 337410410 JANGLI Miskin/R
28 2 ACHMAD ARIS JANGLLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF MAGHFIROH 7120005 GABENG entan
Miskin
SD ISLAM AL MILA SAVIANA 337410420 JANGLI
29 2 ANDRI ARIFIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF ARIFIN 1120001 GABENG
Siswa
SD ISLAM AL RAHMA 337410650 Miskin/R
30 2 MUTARNO JANGLI GABNG JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF MAULIDA 1120001 entan
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL RAMONT 337410310 ALBERTUS HERU JANGLI Miskin/R
31 2 JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF HERLAMBANG 3110004 SULISTIYO GABENG entan
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL SATYA 337410160 JANGLI Miskin/R
32 2 DUL ROHKIM JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF PRATAMA 7110004 GABENG entan
Miskin
 SD ISLAM AL SYAMDEVO 337410230
33 2 ABDULLOH JANGLI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF FAIRUZ HUSNA 9120001

SD ISLAM AL ZIVANA AULIA 337410650

34 2 MASYUDI JANGLI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF RAHMA 6110001

SD ISLAM AL AL RAUF 337410070 JANGLI

35 3 LAOFUR JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF MALIKUL MULKI 1110003 GABENG

SD ISLAM AL DEVIN 337410271 JANGLI

36 3 SURYANTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF SYAHPUTRA 1100005 GABENG
SD ISLAM AL 337410031 MUHAMMAD
37 EMBUN SANDY 3 JANGLI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 1100001 HARMIYANTO
SD ISLAM AL 337410270 JANGLI
38 FAIZ SETIAWAN 3 P. ISMAIL JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 4110002 GABENG
SD ISLAM AL 337410010 JANGLI
39 FARHAN 3 ASBAT JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 5110002 GABENG
SD ISLAM AL 337410610 JANGLI
40 RIRIN RISTIANI 3 JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 7100004 GABENG
SD ISLAM AL RIZKY DWI 337410150
41 3 BANTENG TANDANG TEMBALANG Tidak
MA'ARIF WIJAYA 4110003
SD ISLAM AL 337410160 JANGLI
42 STYA PRATAMA 3 DUL ROHKIM JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 7110004 GABENG
SD ISLAM AL SYIFA JULIA 337410700 JANGLI
43 3 MUHAMMAD SHODIK JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF SILVIYANA 6110003 GABENG
ZAGKY
SD ISLAM AL 337410141 JANGLI
44 MAULANA 3 ANDIYONO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 0100001 GABENG
IBRAHIM
Siswa
SD ISLAM AL AKBAR 337410190 JANGLI Miskin/R
45 4 YULIANTO JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF FITRIYANTO 9090001 GABENG entan
Miskin
Siswa
SD ISLAM AL CHOMISA 337410091 JANGLI Miskin/R
46 4 BAHRODIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF IRFANSYAH 1090006 GABENG entan
Miskin

SD ISLAM AL DAVA MAULANA 337410041

47 4 MARYONO BANTENG JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF ADI NUGROHO 1080002
 Siswa
SD ISLAM AL DENIS RIZKY 331907240 JANGLI Miskin/R
48 4 MOH ARIFIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF ARMANSYAH 4100001 GABENG entan
Miskin
Pemegan
SD ISLAM AL RAMA JONED 337410150 JANGLI g
49 4 SUJONO JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF PERMADI 2090001 GABENG PKH/KPS
/KKS

SD ISLAM AL SATRIA 337408190 JANGLI

50 4 AGUS PRADEKA GABENG TEMBALANG Tidak
MA'ARIF ANDREANSYAH 3100001 GABENG

Siswa
SD ISLAM AL SURYA 337410090 JANGLI Miskin/R
51 4 KARDANI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF ARMADANI 8080004 GABENG entan
Miskin
SD ISLAM AL ZESA WAHYU 337410590 JANGLI
52 4 KARSUKIN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF AZ ZAHRA 4090001 GABENG
SD ISLAM AL ADRYAN 332204230 JANGLI
53 5 NUR HARI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF NUGROHO 4090002 GABENG
Siswa
SD ISLAM AL ALDO RIYAN 337410120 Miskin/R
54 5 SUYATNO BANTENG TANDANG TEMBALANG Ya
MA'ARIF SAPUTRA 1090001 entan
Miskin
ALFINO
SD ISLAM AL 332213140 JANGLI
55 ANGGORO 5 ANIP JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 1090003 GABENG
PAMUNGKAS
Pemegan
SD ISLAM AL 337410090 JANGLI g
56 FANDI AHMAD 5 HEPI AFENDI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 1080002 GABENG PKH/KPS
/KKS
SD ISLAM AL IMELSA 337410490 JANGLI
57 5 MUSA'AT JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF RAHMADHANI 9080002 GABENG
Siswa
SD ISLAM AL JABBAR RIKZA 337410081 JANGLI Miskin/R
58 5 SAMIDI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF HUSNA 1090006 GABENG entan
Miskin
 Pemegan
SD ISLAM AL KRISNA ADI 337410180 JANGLI g
59 5 KARSUBI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF PRASETYO 5080002 GABENG PKH/KPS
/KKS
SD ISLAM AL LUTFI TRI 332412671 JANGLI
60 5 BUDI NIYOTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF OKTAFIANI 0080001 GABENG
SD ISLAM AL MAIA ROSIDA 337410640 JANGLI
61 5 SAIPUL ANAS JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF AHNAS 5090003 GABENG
Siswa
SD ISLAM AL MAURA NESAFA 337410451 JANGLI Miskin/R
62 5 PAJAR SUBEKTI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF RELINE 1090006 GABENG entan
Miskin
MOZA
SD ISLAM AL 337410630 JANGLI
63 PHENELOPEODE 5 KASMUDI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 6090003 GABENG
LIA
MUHAMMAD
SD ISLAM AL 337410070 JANGLI
64 REIHAN 5 LILIK SAFAAT JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 9090002 GABENG
ARROZAQ
Pemegan
SD ISLAM AL NAVISTA 337410440 JANGLI g
65 5 MOEHAMAT YASIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF DINDAMARLINA 3090001 GABENG PKH/KPS
/KKS
Siswa
RETNO GALIH
SD ISLAM AL 337410200 Miskin/R
66 BINTANG 5 BANTENG TANDANG TEMBALANG Ya
MA'ARIF 1090007 entan
PRATAMA
Miskin
SD ISLAM AL RIANITA AYU 337410410 JANGLI
67 5 SASONGKO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF CAMELLIASARI 1090004 GABENG
SD ISLAM AL RIDHO BUDI 337410060 SRI HADI JANGLI
68 5 JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF MUTA'ALI 2090002 BUDIHARDJO GABENG
ARYAKA Pemegan
SD ISLAM AL BRAMANTIANSY 337410230 g
69 6 KARIMUN JANGLI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF AH TRI 1080003 PKH/KPS
HUTOMO /KKS
Pemegan
SD ISLAM AL 337410501 g
70 CINTA LAURA 6 JUWARI JANGLI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 2070002 PKH/KPS
/KKS
 Pemegan
SD ISLAM AL DINO DWI 337410020 g
71 6 JUWARNO BANTENG TANDANG TEMBALANG Ya
MA'ARIF SAPUTRA 6070006 PKH/KPS
/KKS
Pemegan
SD ISLAM AL FAREL FEBRIAN 337410270 JANGLI g
72 6 SUTRISNO JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF TRISTIYAN 2070001 GABENG PKH/KPS
/KKS
Pemegan
FEGISHA NAILA
SD ISLAM AL 337410570 JANGLI g
73 RISAN 6 SUJARI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF 4070006 GABENG PKH/KPS
NINGTYAS
/KKS
Siswa
SD ISLAM AL GISTI 337410540 JANGLI Miskin/R
74 6 SAMIDI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF VALENTINA 2080007 GABENG entan
Miskin
HARIFA
SD ISLAM AL 337410640 JANGLI
75 NARAYA 6 ARIF SAHWAN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 1090002 GABENG
PRAMASYSITA
Pemegan
SD ISLAM AL IKA LAILA 337410510 JANGLI g
76 6 ASROWI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF AFIFA 1080004 GABENG PKH/KPS
/KKS
SD ISLAM AL LUKMA 337410290 JANGLI
77 6 KATURI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF ALDIYANTO 9070003 GABENG

SD ISLAM AL MALICA ACHYA 337410520 JANGLI

78 6 ACHMAD SAHWAN JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF RESTANTY 4080002 GABENG

SD ISLAM AL MAULANA ARIL 337401260 JANGLI

79 6 ROMADHON JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF PUTRA 4080001 GABENG
MONICA
SD ISLAM AL 337410570 JANGLI
80 CANDRA 6 SA'ETONI JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF 4080001 GABENG
KIRANA
Pemegan
SD ISLAM AL MUKHAMMAD 337410180 g
81 6 SUJONO JANGLI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF SAPUTRA 5070001 PKH/KPS
/KKS
 SD ISLAM AL NOVITA MAYA 337410500 JANGLI
82 6 MENMANTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF SARI 1070002 GABENG
Siswa
SD ISLAM AL RENO DWI 337410131 TANDANG Miskin/R
83 6 IMAM SODEK TANDANG TEMBALANG Ya
MA'ARIF ANGGARA 2054000 BANTENG entan
Miskin

SD ISLAM AL RIFKA SABILUL 337410680 JANGLI

84 6 SUSANTO JANGLI TEMBALANG Tidak
MA'ARIF AULIA 4080005 GABENG

Pemegan
SD ISLAM AL TRIO 337410400 JANGLI g
85 6 SUGIMIN JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF ALTHAFUNNISA 5080003 GABENG PKH/KPS
/KKS
Pemegan
SD ISLAM AL UMAR FAHRUZY 337410051 g
86 6 HARIYANTO JANGLI JANGLI TEMBALANG Ya
MA'ARIF FARAJ 2070005 PKH/KPS
/KKS

Petunjuk Pengisian Kolom:

1 Nomor urut isian DSP Usulan Beasiswa Warga Miskin SD/MI/SMP/MTs Negeri/Swasta.
2 Nama sekolah, cukup ditulis 1 (satu) kali saja. Misalnya : SDN Pudakpayung 01
3 Nama lengkap siswa.
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK).
5 Jenis kelamin laki-laki atau perempuan.
6 Kelas siswa yang diusulkan mendapatkan Beasiswa Warga Miskin SD/MI/SMP/MTs Negeri/Swasta.
a) SD/MI Kelas I, II, III, IV, dan V;
b) SMP/MTs Kelas VII dan VIII.
7 Nama lengkap orang tua.
8 Alamat lengkap tempat tinggal siswa (Jalan, Nomor Rumah, RT, R
9 Kelurahan tempat tinggal siswa.
10 Kecamatan tempat tinggal siswa.
11 Nomor Register Basis Data Terpadu (ID BDT)

Jabatan

................................
Nama Terang/Pangkat/NIP/Stempel
 FORM 10

DSP
USULAN BEASISWA WARGA MISKIN SMA/SMK/MA NEGERI/SWASTA
MELALUI BANTUAN SOSIAL (BANSOS)
T.A. 2021

NAMA ORANG
NO NAMA SEKOLAH NAMA SISWA NIK L/P KELAS ALAMAT KELURAHAN
TUA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Petunjuk Pengisian Kolom:

1 Nomor urut isian DSP Usulan Beasiswa Warga Miskin SMA/SMK/MA Negeri/Swasta.
2 Nama sekolah, cukup ditulis 1 (satu) kali saja. Misalnya: SMAN 1 Semarang
3 Nama lengkap siswa.
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK).
5 Jenis kelamin laki-laki atau perempuan.
6 Kelas siswa yang diusulkan mendapatkan Beasiswa Warga Miskin SMA/SMK/MA Negeri/Swasta adalah Kelas X dan XI.
7 Nama lengkap orang tua.
8 Alamat lengkap tempat tinggal siswa (Jalan, Nomor Rumah, RT, RW).
9 Kelurahan tempat tinggal siswa.
10 Kecamatan tempat tinggal siswa.
11 Nomor Register Basis Data Terpadu (ID BDT)

Jabatan
 ...............................
Nama Terang/Pangkat/NIP/S
A

NOMOR REGISTER
KECAMATAN BASIS DATA
TERPADU (BDT)

10 11

Jabatan
 ...............................
Nama Terang/Pangkat/NIP/Stempel