ANAK LAMPIRAN iii

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA DENGAN PERJANJIAN
KERJA

Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Berwarna latar merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan 3528104202840001

(NIK)
2 Nama KARLINA NURISMA

*)
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**) PAMEKASAN

*)
4 Tanggal Lahir 02-02-1984

*)
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Agama/ Aliran Kepercayaan**) ISLAM
7 Status Perkawinan MENIKAH
8 E-mail k4rlina45@gmail.com
9 Nomor Telepon / Handphone 085335707014
10 Alamat a. Jalan DUSUN TIMUR
b. Kelurahan/Desa DESA TLANGOH
c. Kecamatan PROPPO
d. Kabupaten/Kota PAMEKASAN
e. Provinsi JAWA TIMUR
11 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 147 CM
b. Berat Badan (kg) 50 KG
c. Rambut LURUS
d. Bentuk Muka OVAL
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA BUKU

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

Nama Sekolah/ STTB / Ijazah Gelar
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
PAMEKASAN 04 OA 06-06-
1 SD SDN WARU BARAT 1 SUNARTO - -
(KAB) 0302694 1996
SLTP NEGERI 1 PAMEKASAN 04 DI 25-05-
2 SLTP MOHAMMAD TAHIR, BA - -
WARU (KAB) 0347459 1999
SMU NEGERI 3 PAMEKASAN 04 D1 MU 17-06- DRS. MUHAMMAD YUSUF
3 SMU - -
PAMEKASAN (KAB) 0266032 2002 SUHARTONO
STIT RADEN WIJAYA MOJOKERTO 18-08- PROF. DR. H. M. RIDLWAN NASIR,
4 D2 PGSD/ MI C 01433 - A.Ma.Pd
MOJOKERTO (KOTA) 2005 MA
UNIVERSITAS TANGERANG 028797/ 13-03- PROF. IR. TIAN BELAWATI, M.ED,
5 S1 PGSD B - S.Pd.SD
TERBUKA (KOTA) 12015216739 2015 PH.D

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanva
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Gelar Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Meninggal
HASYIM PAMEKASAN MENIKAH 634,89,XI,2011 26-11-2012 HIDUP
352805251
1 AS’ARI (KAB), 25-10- WIRASWASTA
0830002
1983

2. Anak

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
352805480912 SITI MASYIATULLAH AS’ARI PAMEKASAN (KAB), HIDUP
1 PELAJAR
0001 8-09-2012
352805450715 ANNISA MAULIDIA SYARIFAH PAMEKASAN (KAB), HIDUP
2 PELAJAR
0025 05-07-201
352805480419 ATIKAH MAULIDIA HASANAH PAMEKASAN (KAB), HIDUP
3 BELUM SEKOLAH
0001 08-04-2019
3. Orang Tua Kandung

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi
352810231254 ARIEF ADI WIDJAJA PAMEKASAN (KAB), HIDUP
1 WIRASWASTA
0001 23-12-1954
MAI HASANAH PAMEKASAN (KAB), SDN WARU MENINGGAL
PNS
21-04-1956 BARAT 5

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan/

No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi
SYARIEF HIDAYAT ADI GRESIK, 18-10-1978 HIDUP
1 351615181078 WIRASWASTA
PURBA
357809060380 DWI KARUNA ADI CAHYA GRESIK, 06-03-1980 PT. IMEDCO HIDUP
2 KARYAWAN SWASTA
0002 JAKARTA
352810020981 FIRMAN ADI WIRATAMA GRESIK, 02-09-1981 MTS DARUL ULUM 5 HIDUP
3 GURU HONORER
0001 PONJANAN
352810211286 SHULTON FAISOL PAMEKASAN (KAB), 21- HIDUP
4 WIRASWASTA
0003 12-1986
352810521092 NUR LAILY OKTAVIANI PAMEKASAN (KAB), HIDUP
5 WIRASWASTA
0002 12-10-1992
5.
6. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan/

No NIK NIP*** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi
352805311255 HERMANTO PAMEKASAN (KAB), HIDUP
1 PETANI
0016 31-12-1955
352805521160 SUBAIDAH PAMEKASAN (KAB), HIDUP
2 PETANI
0002 12-11-1960
VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai

VII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KEPUTUSAN
No Nama Keterangan
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SKCK/7842/XII/
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YAN.2.3/2020/ 05-12-2020 YULI RIYANTO, SH
SATINTELKAN
3440/IRJ/XII/
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 07-12-2020 dr. MOH. ARIFUL M, S.p.PD
2020
812/1449/
3. KETERANGAN BEBAS NAFSA 07-12-2020 dr. NUR FAIDAH UTAMI, M.Kes.SP.KJ
432.603/2020

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangar yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Pamekasan, 10 Desember 2020

Yang Membuat,

( KARLINA NURISMA )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK..