DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

KAB/KOTA :

PUSKESMAS
PROVINSI :
TAHUN
BULAN :

NO Nama Kecamatan Jumlah Jumlah Keterampilan Ramuan P Agama P Supranatural Total Keterangan
Puskesmas Desa/Kel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Total Battra
Battra dibina

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Program,
 DATA SARANA KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

KAB/KOTA
PUSKESMAS
PROVINSI
TAHUN
BULAN
JUMLAH SARANA KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
NO. Nama Kecamatan Jumlah Jumlah Sarkestrad Sarkestrad Toko Obat
Puskesmas Desa/Kelur Perorangan Berkelomp Tradisional
ahan ok
SPA Salon
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah
NURUT JENISNYA

Form Tahun :
2.b ………
……

IONAL MENURUT JENISNYA

Posyandu Lain-lain JUMLAH KET
melaksanak (sebutkan)
an Kestrad

10 11 12 13
 REKAPITULASI PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
KAB/KOTA
PUSKESMAS :
PROVINSI :
TAHUN :
BULAN
No Nama Kecamatan Jumlah Jumlah Battra yang ada menurut metoda yang PEMBINAAN BATTRA
Puskesmas Desa/ digunakan
Kelurahan Jenis Jenis Pendek Supran Total Battra Battra Battra Batttra
Ramua Ketera atan atural Asing dg dg lainnya
n mpilan Agama SIPT STPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
TAN TRADISIONAL

AAN BATTRA Kunjungan Jumlah Pengembangan Keterangan

pasien Sarana
Kestrad
Total Jumlah Pasien Petugas Kadar Battra TOGA
Battra Kunjun dirujuk dilatih dilatih dilatih dibina
gan ke
Rs/PK
M

14 15 16 17 18 19 20 21 22

Penanggungjawab Program,
 DATA KUNJUNGAN PEMBINAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
KAB/KOTA
PUSKESMAS
PROVINSI
TAHUN
BULAN

Nama Jumlah Jumlah Desa/ Fasilitas Junlah Kunjungan

No
Kecamatan Puskesmas Kelurahan Yankestrad P W Total Baru Lama Total
1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9 10 11=9+10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Pasir Pangaraian,

Mengetahui, Pengelola
Kepala Puskesmas

( ……………………………. ) ( …………

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1-4 : cukup jelas
kolom 5 : Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tradisional
kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria
kolom 7 : Jumlah kunjungan Wanita
kolom 8 : Jumlah kunjungan pria & wanita
kolom 9 : Jumlah Kunjungan baru
kolom 10 : Jumlah Kunjungan lama
kolom 11 : Jumlah kunjungan lama & baru
kolom 12 : Jumlah pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
MBINAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
Form 2.c

Pasien Dirujuk
ke RS/PKM
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pasir Pangaraian,