LAPORAN JEJARING

UPT PUSKESMAS PAJANG

Nama DPM / BPM / Klinik : ...................................

Bulan : ...................................

JUMLAH (BERDASARKAN ALAMAT DAN JENIS KELAMIN)

NO KASUS PAJANG SONDAKAN LAWEYAN KARANGASEM TOTAL KETERANGAN
L P L P L P L P
1 Kunjungan pasien usia ≥ 60
tahun
2 Kunjungan pasien usia 15-59
tahun
3 Kunjungan pasien Diare Balita
4 Kunjungan pasien DM
5 Kunjungan pasien HT
6 Kunjungan pasien DBD
7 Kunjungan pasien TB
8 Kunjungan pasien Pneumonia
Balita
9 Kunjungan pasien Pneumonia > 5
tahun
10 Kunjungan pasien Kusta
11 Kunjungan pasien ODGJ (Orang
dengan Gangguan Jiwa)
12 Kunjungan pasien Obesitas IMT
≥ 25kg/m2
13 Kunjungan pasien merokok
usia<18 tahun
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAJANG
JL. Sidoluhur Selatan No. 29 Pajang RT. 03 RW. 04, Telp. ( 0271 ) 714594
e-mail : puskesmaspajang@yahoo.com
SURAKARTA 57146

Surakarta, 6 Juli 2019

Nomor : 800 / / VII / 2019 Kepada :
Lampiran :- Yth. .........................................
Perihal : Pengumpulan Data .........................................
Kinerja Bulanan Di-
SURAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, berkaitan dengan hal tersebut
bersama ini kami kirimkan form laporan kinerja bulanan (terlampir), kepada
Dokter Praktek Mandiri (DPM), Bidan Prakten Mandiri (BPM) dan Klinik di
wilayah kerja Puskesmas Pajang untuk diisi dan dikirim setiap bulannya ke
Puskesmas Pajang atau melalui email puskesmas Pajang
(puskesmaspajang@yahoo.com).
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PAJANG

DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKARTA

dr. HAT SUKARMADANI

Penata TK I
NIP19780814 200804 2 002