BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan prventif, untuk mencapai derajat
kesehatan setinggi-tingginya diwilayah kerjanya.
Akreditasi Puskesmas adalah pengakuan terhadap puskesmas yang diberikan oleh
lembaga indipenden penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa
puskesmas telah memenuhi standar pelayanan Puskesmas yang telah ditetapkan menteri untuk
meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas secara berkesinambungan.
Untuk mencapai tujuan Puskesmas terakteditasi perlu adanya manajemen mutu
puskesmas yang baik yang berfokus pada pelanggan, yaitu memahami kebutuhan pelanggan saat
ini dan mendatang, serta memenuhi dan berusaha melebihi harapan pelanggan. Serta
Kepemimpinan yang menetapkan arah pencapaian sasaran puskesmas. Perlunya melibatkan
anggota organisasi dalam hal ini pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung dalam setiap proses
implementasi kegiatan.
Hasil yang diharapkan lebih efisien apabila kegiatan puskesmas baik ADMEN, UKM,
UKP dan sumber daya terkait dikelola dengan suatu proses memiliki acuan yang jelas dalam
setiap pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.
Selalu mengidentifikasi, memahami dan mengelola proses yang saling terkait pada sistem
di puskesmas dapat memberi sumbangan efektivitas dan efisiensi demi tercapainya sasaran. Dan
diharapakan adanya perbaikan yang berkesinambungan pada setiap proses di UPT Puskesmas
Pagar Agung.
Pedoman mutu / Manual mutu ini akan menjadi pedoman Pegawai UPT Puskesmas Pagar
Agung dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem managemen mutu UPT Puskesmas Pagar Agung.

1. Profil UPT Puskesmas Pagar Agung

1.1 Sejarah UPT Puskesmas Pagar Agung
UPT Puskesmas Pagar Agung berdiri sejak tahun 1976 dengan nama
Puskesmas Pagar Agung. Berdasarkan Surat Keputusan Bupati lahat
No.392/Kep/Kes/2007 tanggal 6 Mei 2014 tentang pembagian wilayah kerja Puskesmas
 dalam kecamatan Lahat,maka Puskesmas Pagar Agung berubah statusnya menjadi
Puskesmas Rawat jalan yang bernama “Puskesmas Pagar Agung “
Sejarah Kepemimpinan UPT Puskesmas Pagar Agung
Tercatat ada 16 0rang Pimpinan yang sudah bertugas di UPT Puskesmas Pagar Agung :
1. dr. Zaini
2. dr. Hendra Pudiyanto
3. dr. Yeni Dian Andayani
4. dr. Hasnul Arifin
5. dr. Emirza
6. dr. Melga Edward
7. dr. Ali Sutopo
8. dr. Frida Lestari
9. dr. Yus Ukrowiyah
10. dr. Heri Raharjo
11. dr. Hj. Laela Cholik, M.Kes
12. M. Kazrin Faruk, SKM
13. Indran, SKM
14. Nurmala Ningsih, SKM
15. Aiwa Marlina, SKM,MM
16. Yani Supriyadi, SKM
Saat ini UPT Puskesmas Pagar Agung membawahi satu Puskesmas pembantu yaitu Pustu
Sari Bungamas ,satu buah Poskeskel dan satu buah Poskesdes.

1.2 Gambaran Umum UPT Puskesmas Pagar Agung

1.2.1 Kondisi Geografis
1.2.1.1 Batas Wilayah
Letak UPT Puskesmas Pagar Agung sangat strategis, ditengah-tengah
pemukiman penduduk dan sangat mudah di capai menggunakan kendaraan umum
maupun kendaraan pribadi. UPT Puskesmas Pagar Agung terletak di Jalan Jendral
Ahmad Yani di Kelurahan Pagar Agung, Kecamatan lahat, yang merupakan Jalaur
Linstas Sumatera
Batas –batas wilayah kerja UPT Puskesmas Pagar Agung
 Sebelah Utara : Kecamatan Kikim
 Sebelah Selatan : Trans Senabing Kec.Lahat
 Sebelah Barat : Desa nantal Kec.Lahat
 Sebelah Timur : DesaTj.dalam Gumay Ke.Kikim
 1.2.1.2 Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan, luas wilayah UPT Puskesmas Pagar
Agung ± 49.25 km² UPT Puskesmas Pagar Agung mempunyai wilayah kerja
meliputi 4 kelurahan yaitu Kelurahan Pagar Agung, RD.PJKA, Gunung Gajah,
Saribungamas dan terdiri dari 2 desa yaitu desa Pagar Sari dan desa Pagar Negara.

1.2.1.3 Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan, jumlah
penduduk diwilayah UPT Puskesmas Pagar Agung pada tahun 2016
berjumlah 20.881 jiwa.

Data Demografi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pagar Agung

Nama Kelurahan
1 2 3 4 5 6 Jumlah
No Deskripsi
Pagar Gunung RD. Sari Pagar Pagar Total
Agung Gajah PJKA Bungamas Sari Negara
1 Luas Wilayah 49.25 km²
2 Jumlah Penduduk 2.002 1.512 949 586 224 397 20.881
3 - Laki-laki 3.309 2.632 1.3667 916 300 489 13.961
4 - Perempuan 4.710 3.132 1.766 1.537 518 705 10.440

DATA JARAK DAN WAKTU TEMPUH KELURAHAN DAN DESA

KE UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG

WAKTU TEMPUH
NO NAMA DESA JARAK (±km)
(±menit)
1 PAGAR AGUNG 0 0
2 GUNUNG GAJAH 6 15
3 RD.PJKA 3 10
4 SARI BUNGAMAS 18 25
5 PAGAR SARI 10 19
6 PAGAR NEGARA 10 19

DISTRIBUSI SARANA IBADAH PER KELURAHAN/ DESA WILAYAH KERJA UPT

PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2017

NAMA KELURAHAN /
NO MASJID GEREJA SURAU VIHARA PURA
DESA
1 PAGAR AGUNG 7 0 7 0 0
2 GUNUNG GAJAH 2 1 2 0 0
3 RD.PJKA 2 0 0 0 0
4 SARI BUNGAMAS 4 1 0 1 0
5 PAGAR SARI 1 0 0 0 0
6 PAGAR NEGARA 1 0 0 0 0
JUMLAH
17 2 9 1 0
 DISTRIBUSI TEMPAT-TEMPAT UMUM/ USAHA WILAYAH KERJA UPT
PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2017

NAMA KELURAHAN /
NO DAMIU IRTP RM PSR TPS
DESA
1 Pagar Agung 10 4 10 0 3
2 Gunung Gajah 2 3 6 0 2
3 RD.PJKA 4 3 3 0 0
4 Sari Bungamas 3 10 3 0 0
5 Pagar Sari 1 5 0 0 1
6 Pagar Negara 1 0 0 0 0
JUMLAH 21 25 22 0 6

NAMA KELURAHAN / SPBU/SP

NO TPA IK SWA BGK
DESA BE
1 Pagar Agung 0 0 0 1 2
2 Gunung Gajah 0 0 0 0 2
3 RD.PJKA 0 0 0 0 1
4 Sari Bungamas 0 0 0 0 0
5 Pagar Sari 0 0 0 0 0
6 Pagar Negara 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 1 5

KET : - DAMIU: Depot Air Minum Isi Ulang

- IRT P : Industri Rumah Tangga Pangan
- RM : Rumah Makan
- PSR : Pasar/ Kalangan
- TPS/TPA : Tempat Pembuangan Sampah Sementara/Akhir
- IK : Industri Kecil
- SWA : Swalayan
- SPBU/SPBE : Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum/Elpiji
- BGK : Bengkel

DISTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN SWASTA WILAYAH KERJA

UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2017

NAMA KELURAHAN
NO PRAK. DR BPS KLINIK BP
/ DESA
1 Pagar Agung 2 2 1 0
2 Gunung Gajah 0 2 1 0
3 RD.PJKA 1 4 2 0
4 Sari Bungamas 0 1 0 0
5 Pagar Sari 0 0 0 0
6 Pagar Negara 0 1 0 0
JUMLAH 3 10 4 0
 NAMA KELURAHAN PRAK. SP APOTIK TOKO OBAT DUKUN BAYI
NO
/ DESA
1 Pagar Agung 0 1 0 1
2 Gunung Gajah 0 0 0 0
3 RD.PJKA 0 0 0 0
4 Sari Bungamas 0 0 0 1
5 Pagar Sari 0 0 0 0
6 Pagar Negara 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 0 2

KET :
- PRAK DR : Praktek dokter umum swasta
- BPS : Bidan Praktek Swasta
- KLINIK : Klinik Swasta
- BPS : Balai Pengobatan Swasta
- PRAK. SP : Praktek dokter spesialis swasta

1.2.1.4 Sosial Ekonomi

a. Pendidikan
Sarana pendidikan diwilayah kerja UPT Puskesmas Pagar Agung mulai dari
PAUD,TK,SD,SLB,SLTP,SLTA,SMK,AKPER
b. Pekerjaan
Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja UPT Puskesmas Pagar Agung
sebagian besar adalah bertani. Selain itu mata pencaharian penduduknya
adalah Pegawai Negeri Sipil ( PNS) , Pedagang,Pensiunan,Pengrajin,Buruh
Harian, swastadan TNI/POLRI.
c. Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja UPT Puskesmas Pagar
Agung merupakan pemeluk agama Islam (99,71%) sedangkan sebagian kecil
dalah pemeluk agama kristen (0,29 %).
 1.b.3 Data Umum UPT Puskesmas Pagar Agung
a. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )
a.1 Posyandu Balita
Dengan jumlah PosyanduBalita sebanyak 11 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Jumlah Posyandu Balita

di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pagar Agung

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

1 Mandiri 0 -
2 Purnama 0 -
1. Kenari (kelurahan gnung gajah)
2. Kecubung Mekar (kelurahan Gunung Gajah)
3. Barokah ( Kelurahan Pagar Agung )
4. Kusuma ( Kelurahan Pagar Agung )
5. Teratai ( Kelurahan Pagar Agung )
3 Madya 11 6. Balita Sehat (Desa Pagar Sari )
7. Teratai Putih ( Desa Negara )
8. Mawar Indah ( Kelurahan RD.PJKA )
9. Mawar Melati ( Kelurahan RD.PJKA )
10. Agung Budi Aji ( Kelurahan Saribungamas )
11. AgungAdi Luwih ( Kelurahan Saribungamas )
Sumber : Data Dasar

a.2 Posbindu Lansia

UPT Puskesmas Pagar Agung memiliki 8 Posbindu Lansia, yaitu :

Posbindu di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pagar Agung

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri 0 -
2 Purnama 0 -
3 Madya 8 1. Cempaka
2. Melati
1. Wijaya Kusuma
2. Nusa Indah
3. Pujasuma
4. Bunga Melur
5. Kenanga
6. KBDU

Sumber : Data Dasar

a.3 Posbindu PTM

Puskesmas PTM memiliki 8 PosbinduPTM, yaitu :

Posbindu PTM di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pagar Agung

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri 0 -
2 Purnama 0 -
3 Madya 8 1. Cempaka
2. Melati
3. Wijaya Kusuma
4. Nusa Indah
5. Pujasuma
6. Bunga Melur
7. Kenanga
8. KBDU

Sumber : Data Dasar

b. Sarana Fisik UPT Puskesmas Pagar Agung
1) Puskesmas Induk : 1 buah
2) Puskesmas Pembantu : 1 buah
3) Rumah Dinas : 2 buah (Difungsikan untuk pelayanan)
4) Poskeskel : 1 buah
5) Poskesdes : 1 buah

c. Tenaga Aktif UPT Puskesmas Pagar Agung

Data Ketenagaan Menurut Pendidikan dan Tempat Tugas

TEMPAT TUGAS
NO PENDIDIKAN JUMLAH
PKM PUSTU DESA
1 DOKTER UMUM 1 0 0 1
2 SKM 5 0 0 5
3 SKEP 2 0 0 2
4 SE 1 0 0 1
5 AKPER 23 1 0 24
6 AKL 2 0 0 2
7 AKZI 2 0 0 2
8 AKBID 38 1 2 41
9 PPB 0 0 0 0
10 SPK 2 0 0 2
11 AMAK 1 0 0 1
12 SMA 3 0 0 3
13 SMP 1 0 0 1
JUMLAH 81 2 2 85

Sumber : Data Primer

Sebagian besar pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung berada di Puskesmas
induk, sedangkan di Puskesmas Pembantu ada 3 orang ( 1 orang perawat ,2 orang
bidan ) , sedangkan bidandesa ada 4 orang.
d. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan UPT Puskesmas Pagar
Agung

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 3
3 Telepon 1
4 Komputer 3
5 Laptop 4
6 Proyektor 1
7 Screen 1
8 TOA 2
9 Tape Recorder 2
10 Sterilisator 1
11 TV 21 inc 3
JUMLAH 22
Sumber : Data Primer
 1.c Visi dan Misi UPT Puskesmas Pagar Agung

1. Visi
Prima dalam pelayanandan mantap dalam bersikap,guna mewujudkan masyarakat
yang mandiri untuk hidup sehat.
2. Misi
1. Memberikan pealyanan yang prima dan terpadu sesuai dengan kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
2. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang profesional
3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
4. Membina Peran Serta Masyarakat diwilayah kerja untuk meningkatkan
kemampuan hidup sehat.

1.d Struktur Organisasi UPT Puskesmas Pagar Agung

Struktur organisasi UPT Puskesmas Pagar Agung disusun berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG

 1.e Motto
“ SENYUMMU ADALAH KESEMBUHANKU “

1.f Tata Nilai UPT Puskesmas Pagar Agung

Tata nilai yang berlaku di UPT Puskesmas Pagar Agung Lahat yaitu PRIMA dibagi
dalam beberapa kategori :
Profesional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan peyanan kesehatan ynag
terbaik.
Ramah
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat serta rekan kerja.
Inisiatif dan inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide ide kreaatif serta memberi
terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
Malu
Memiliki budaya malu jika tidak melaksanakan tugas dengan sebaik baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar peyanana yang
ditetapkan, dapat diukur dan di pertanggung jawabkan

1.8 Budaya Kerja di UPT Puskesmas Pagar Agung

Budaya Kerja di UPT Puskesmas Pagar Agung Lahat yaitu AKOR yang mempunyai
makna yaitu :
Aktif :
Kreatif :
Objektif :
Ramah :

2. Kebijakan Mutu
a. Kepala UPT Puskesmas Pagar Agung memastikan adanya komitmen seluruh
pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung akan memberikan pelayanan yang bermutu, adil, dan
inovatif demi terwujudnya sasaran yaitu tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
b. Kepala UPT Puskesmas Pagar agaung wajib melakukan kolaborasi dalam
melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien yang di selenggarakan diseluruh jajaran
Puskesmas Kabupaten Lahat.
c. Perencanaan Mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Pagar Agung dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
d. Seluruh pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung berkomitmen untuk memberikan
pelayanan berkualitas dan professional berdasarkan kompetensi masing-masing yang
berorientasi pada pelanggan , memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan
perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.
e. Seluruh penanggung jawab pelayanan wajib melakukan koordinasi dan kolaborasi
dalam melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di UPT
Puskesmas Pagar Agung.
f. Perencanaan Mutu UPT Puskesmas Pagar Agung:
1. Menetapkan pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan persalinan
dan pelayanan laboratorium pelayanan farmasi sebagai area prioritas
2. Area prioritas ditetapkan sebagai sasaran keselamatan pasien
3. Semua unit kerja dan unit pelayanan berkoordinasi dalam kegiatan-kegiatan
pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
 4. Pengukuran mutu dan keselamatan Pasien berdasarkan pemilihan indikator,
pengumpulan data untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
5. Indikator terdiri dari indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi struktur, proses dan outcome
6. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
7. Penerapan manajemen resiko pada setiap lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggara UKM
8. Menetapkan Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya:
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) = Insiden yang menyebabkan terjadinya
cidera pada pasien
- Kejadian Nyaris Cidera (KNC) = Insiden belum sampai terpapar pada pasien
- Kejadian Tidak Cidera (KTC) = Insiden yang sudah terpapar pada pasien,
tetapi tidak timbul cidera
- Kejadian Potensial Cidera (KPC) = kondisi yang sangat berpotensi terjadinya
insiden tetapi belum timbul insiden
- Kejadian Sentinel = suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera
serius
g. Perancangan sistem / Proses meliputi:
- TIM Mutu UPT Puskesmas Pagar Agung membuat SOP(Standar Operasional
Prosedur) berdasarkan referensi keilmuan yang dapat dipertanggung jawabkan seperti
keputusan dan peraturan pemerintah, pedoman pelaksanaan pelayanan, kepustakaan
ilmiah, atau perpaduannya.
- Seluruh pelayanan UPT Puskesmas Pagar Agung yang dilakukan dan petugas
pemeberi pelayanan / penanggung jawab harus memiliki SK kepala UPT Puskesmas
Pagar agung sebagai dasar hukum.
- Seluruh Standar Pelayanan / SOP pelayanan akan disosialisasikan dan diinformasikan
kepada seluruh pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung agar dapat dipahami dalam
pelaksanaannya.
- Kepala UPT Puskesmas Pagar Agung memastikan tersedianya kerangka acuan setiap
program, dan standar pelayanan pada setiap pelayanan yang diberikan.
- Pelaksanaan pelayanan dilakukan berdasarkan SOP dan SK yang telah ditetapkan,
dan apabila ditemukan kesulitan atau masalah, SOP dan SK dapat dirubah atau
ditambah SOP dan SK lain sesuai kebutuhan.
- Perancangan sistem/proses mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko,
tingkat keahlian dan kemampuan puskesmas, berdasarkan praktik klinis yang baik,
serta menggunakan informasi dari seluruh kegiatan UPT Puskesmas Pagar Agung
- Seluruh Pelayanan UPT Puskesmas Pagar Agung terintegrasi dengan cara komunikasi
yang baik lewat pertemuan rutin seperti minilokakaraya, ataupun media lainnya yang
dapat digunakan seperti Email, telepon, sms, memo dan lain sebagainya
h. Pengendali Manajemen Mutu akan selalu meninjau seluruh pelaksanaan pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan UPT Puskesmas Pagar agung.
i. Melakukan Dokumentasi dan pelaporan secara teratur seluruh kegiatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan SOP, jadwal atau insidensi pada setiap pelayanan dan
dilakukan penyimpanan dokumen sesuai dengan aturan UPT Puskesmas Pagar Agung
j. Wakil Manajemen Mutu wajib melaporkan peningkatan kegiatan Mutu tiap enam
bulan.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
- Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
- Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
- Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Pelayanan Keperawatan Masyarakat
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM
yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan Indera
- Pelayanan kesehatan lansia
- Pelayanan kesehatan kerja
- Pelayanan kesehatan lainnya

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DI UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG LAHAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Pelayanan Promkes (termasuk UKS) Pelayanan

Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Jiwa
Olahraga

Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan kesehatan tradisional komplementer

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan KIA –KB yang bersifat UKM
Pelayanan kesehatan Lansia
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
Pelayanan Kesehatan Penyakit Tidak Menular
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit (P2P) Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat
darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari:
- Pelayanan Pemeriksaan Umum
- Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKP
- Pelayanan Gawat Darurat
- Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
- Pelayanan Persalinan
- Pelayanan Rawat Inap bagi Puskesmas yang menyediakan pelayanan Rawat Inap
- Pelayanan Kefarmasian
- Pelayanan Laboratorium

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UPT PAGAR AGUNG

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKP

Pelayanan kesehatan
Pelayanan Gawat olah raga yang bersifat
Darurat
UKP
Pelayanan kesehatan Lansia yang bersifat UKP
Pelayanan
Pelayanan Gizi yang bersifat
kesehatan UKP
reproduksi remaja yang
bersifat UKP
kesehatan penyakit tidak menular
Pelayanan Persalinan
yang bersifat
Pelayanan UKP
Imunisasi
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan DOTS / TB
Pelayanan Laboratorium

Pelayanan kesehatan Jiwa yang bersifat UKP

Pelayanan kesehatan Tradisional Komplementer yang
bersifat UKP

A. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
B. Tujuan
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk penyelenggara ADMEN,
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan UKP atau pelayanan klinis.
C. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
4. Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas, Instrumen Akreditasi
Puskesmas dan SNI ISO 9001:2008
5. Surat Keputusan Bupati lahat No.392/Kep/Kes/2007 Tanggal 6 Mei 2014 Tentang
Pembagian Wilayah kerja Puskesmas dalam Kecamatan Lahat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
7. Undang-undang Republik Indonesia Nommor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
8. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014 Tentang Praktik Kedokteran
9. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
10. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas tahun 2007
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotik
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2012 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
15. Pedoman Peningkatan Pelayanan Medik Dasar Tahun 2008

D. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang menerima produk fisik atau
jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas, tempat
pelayanan dan lain sebagainya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010), (SNI ISO 9000:20008)
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah persepsi pelanggan tentang derajat telah terpenuhinya
persyaratan pelanggan, yang dimaksud persyaratan pelanggan adalah kebutuhan atau
harapan pelanggan (SNI ISO 9000:2008)
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. (Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran)
4. Koreksi
Koreksi adalah tindakan menghilangkan ketidaksesuaian yang ditemukan dalam hal
ini tidak dipenuhinya persyaratan. Kereksi dapat berupa pengerjaan ulang regrade /
perubahan pada suatu produk sampai terpenuhinya persyaratan. (SNI ISO 9000:2008)
5. Tindakan korektif
 Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (SNI ISO 9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (SNI ISO
9000:2008).
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai untuk mencapai derajat yang ingin
dicapai oleh karakteristik yang inheren dalam memenuhi persyaratan. (SNI ISO
9000:2008).
8. Dokumen
Dokumen adalah Informasi atau data yang ada artinya dan media pendukungnya.
Contoh: rekaman, spesifikasi, dokumen prosedur, gambar, laporan, standar. Media
dapat berupa kertas, disket magnetik, elektronik atau optik, foto atau contoh induk,
atau gabungannya. (SNI ISO 9000:2008)
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai
atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (SNI ISO 9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan. (SNI ISO 9000:2008)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dicapai.
(SNI ISO 9000:2008)
12. Proses
Proses adalah kumpulan kegiatan yang saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran (SNI ISO 9000:2008)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang ingin dicapai, atau dituju, berkaitan dengan mutu,
sasaran mutu biasanya ditentukan bagi fungsi dan tingkatan tertentu bagi organisasi
didasarkan pada kebijakan mutu. (SNI ISO 9000:2008)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah bagian dari manajemen mutu yang difokuskan kepenetapan
sasaran dan merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang diperlukan
untuk memenuhi sasaran mutu (SNI ISO 9000:2008)
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan sebuah organisasi yang terkait dengan
mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pimpinan puncak. Pada umumnya
kebijakan mutu konsisten dengan kebijakan menyeluruh organisasi dan mmberikan
kerangka kerja bagi penetapan sasaran mutu. Prinsip manajemen mutu yang
disajikan dalam standar ini dapat merupakan dasar penetapan kebijakan mutu.(SNI
ISO 9000:2008)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah sistem atau kumpulan unsur-unsur yang saling terkait atau
berinteraksi dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk mengoperasikan
sebuah organisasi (SNI ISO 9000:2008)
 BAB II

SISTEM PENGENDALIAN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas pagar Agung, menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada pelanggan atau masyarakat. Baik penyelenggaraan upaya
puskesmas pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan upaya itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
pelanggan / masyarakat. Verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai. Monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi
 Dokumen level 1 : dokumen,
 Dokumen level 2 : pedoman/manual,
 Dokumen level 3 : Standar prosedur oprasional dan
 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan ,sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.

1. Pengendalian dokumen meliputi

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan,dan persetujuan memberlakuan
ulang dokumen.
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manjemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
f. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen mutu / akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen mutu / akreditasi.
Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam kebijakan pengendalian dokumen.
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi manajemen dengan kode : ADM
1. Bab I ( ADM I )
 2. Bab II ( ADM/II )
3. Bab III ( ADM /III )
2) Pelayanan Program Pengkodean : UKM
1. Bab IV (UKM/ IV)
2. Bab V (UKM/ V)
3. Bab VI (UKM/ VI)
4. Apabila dari upaya puskesmas dengan ditambahkan upaya contoh: Upaya
KIA = KIA, Upaya Promkes = Promkes
3) Pelayanan Klinis Kode : C
1. Bab VII (UKP/ VII)
2. Bab VIII ( UKP/ VIII)
3. Bab IX (UKP/ IX)
4) Cara penulisan dokumen :
- Standar Oprasional Prosedur disingkat = SOP
- Daftar Tilik disingkat = DT
- Kerangka Acuan disingkat = KA
- Surat Keputusan disingkat =SK
- Kebijakan disingkat = Kb
- Dokumen Eksternal disingkat = Dek
- Manual Mutu disingkat = Man
5) Penyimpanan Dokumen / Arsip
- Semua Dokumen Mutu/Akreditasi akif/terkendali, memiliki masa
berlakuselama 3 tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi
( direvisi,diganti atau tidak terkendali )
- Dokumen rekam klinik / medik inaktif (tidak aktif) wajib disimpan
sekurang-kurangnya 3 tahun, terhitungdari tanggal terakhir pasien
meninggal atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medik / klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dalam jangka
waktu 10 tahun, terhitung tanggal dibuatnya.
- Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan setiap resep harus diberi
tanda:
1. Umum = Resep Umum
2. Askes = Untuk resep yang diterima bagi pengguna asuransi
kesehatan
3. Gratis / Jamsoskes = Untuk pasien yang dibebaskan dari biaya
- Penyimpanan Dokumen / Arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Lahat.
- Penyimpanan Dokumen mutu / Akreditasi di simpan di masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu / akreditasi dan
manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.
- Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih 3 tahun ) dan
memakai istilah Prosedur Tetap ( Protap ) masih bisa digunakan .
Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi
dengan format baru Standar Oprasional Prosedur / SOP
( direvisi,diganti atau tidak terkendali )
 6) Sistem Penomoran :
- Cara Penomoran
KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN
BERLAKU/ No.URUT DOKUMEN.

Contoh :
ADM/IV/SOP/6/13/005
( ADM : Kode pelayanan Admen, IV = Bab.IV , SOP, 6 = bulan 6/Juni,
13 = thn 2013, 005 = no urut SK )
- Cara Penomoran Upaya :
KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN
BERLAKU/No.URUT DOKUMEN
Contoh :
UKM/IV/SK/KIA-KB/6/13/005
( UKM = Kode pelayanan program, IV = Bab IV, SK, KIA-KB = Jenis
Upaya, 6 = bulan 6 /juni, 13 = tahun 2013, 005 = No.urut SOP )
UKM/IV/SOP/KIA-KB/6/13/005
( UKM = Kode pelayanan program, IV = Bab IV, SOP, KIA-KB = Jenis
Upaya, 6 bulan 6 (Juni), 13 = tahun 2013, 005 = No.urut SOP)

7) Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan aturan pemerintah Kabupaten
lahat.
8) Penomoran dokumen dikelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
9) Penomoran Dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean

10) Format dokumen diatur / diseragamkan dengan contoh format terlampir.

- Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
- Format Resep
- Format Rujukan eksternal
- Format Persetujuan tindakan ( Inform Consent)
- Format Penolakan tindakan
- Format Penolakan Rujukan Eksternal

C. Pengendalian Rekaman / Dokumen

1) Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / akreditasi puskesmas
dikelompokan masing-masing Bab / kelompok pelayanan / UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilain, dan diberikan daftar secara berurutan.
2) Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati:
- Warna Merah = ADMEN
- Warna Kuning = UKM
- Warna Hijau = UKP
3) Setiap dokumen Tim mutu diberi lebel susuai urutan kriteria dalam instrumen .
4) Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM / UKP dan untuk dokumen disimpan di
sekretariat ( Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan dikelola oleh masing-masing
penanggung jawab.
5) Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksanaan / Upaya di buat
rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk Pelaksanann / Upaya).
 BAB III

Tanggung Jawab manajemen

1) Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Manajement Mutu, Penanggung jawab
Upaya, Penanggung jawab klinis, dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Pagar
Agung bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyataran yang ada pada
manual mutu ini.

2) Fokus Pada Sasaran / Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan, pelanggan dilibatkan mulai dari idintifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3) Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan. Memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Puskesmas yang meliputi Kebijakan Mutu Pelayanan Klinis, dan Kebijakan
Mutu Pelayanan UKM.

4) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar dari pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan harapan pelanggan, Hak dan Kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu UPT Puskesmas Pagar
Agung dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
UPT Puskesmas Pagar Agung, yang meliputi:
- Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
- Upaya keselamatan pasien di UPT Puskesmas Pagar Agung
- Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
- Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
- Pelaporan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
- Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
- Peningkatan mutu pelayanan obat
- Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien .

5) Tanggungjawab dan Wewenang

a. Kepala puskesmas

1) Menetapkan sistem menejemen mutu UPT Puskesmas Pagar Agung

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam pelayanan UPT
Puskesmas Pagar Agung
 3) Memastikan ketersediaan sumber daya manusia, serta sarana dan prasarana
yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses baik ADMEN, UKM dan
UKP di UPT Puskesmas Pagar Agung
4) Menetapkan tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap perencanaan UPT
Puskesmas Pagar Agung yang sudah ditetapkan.
5) Menunjuk atau memberikan kewenangan yang jelas tentang tugas dan
tanggung jawabnya dan dituangkan melalui SK Kepala UPT Puskesmas Pagar
Agung untuk mendukung Program UPT Puskesmas Pagar Agung
6) Mengesahkan SOP yang telah dibuat sebelum dilakukannya sosialisasi dan
implementasi SOP di UPT Puskesmas Pagar Agung
7) Mengadakan perjanjian kerjasama antara UPT Pagar Agung dengan pihak
ketiga yang diperlukan untuk menunjang Mutu Puskesmas

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Menerapkan dan memelihara sistem menejemen mutu puskesmas

2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem menejemen
mutu puskesmas di mengerti dan dilaksanakan oleh seluruh pegawai
3) Melakukan pemantauan setiap kegiatan yang terkait dengan mutu puskesmas
dengan cara evaluasi minimal 2x dalam setahun berdasarkan SOP yang sudah
ada.
4) Melaporkan hasil evaluasi kepada kepala UPT Puskesmas Pagar Agung
5) Merencanakan tindak lanjut yang akan dilakukan apabila diperlukan
6) Melaporkan rencana tindak lanjut yang telah dibuat kepada Kepala UPT
Puskesmas Pagar Agung

c. Koordinator upaya puskesmas :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang di unit

masing-masing sesuai SOP yang suadah ada
2) Melakukan evaluasi untuk memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing- masing minimal 1x dalam 1bulan
3) Melaporkan hasil evaluasi unit masing-masing kepada Ketua Tim Mutu UPT
Puskesmas Pagar Agung
4) Melakukan tindak lanjut berupa perbaikan secara terus - menerus dan
mengupayakan tindakan pencegahan terhadap sesuatu yang kejadian yang
tidak diharapkan di unit masing-masing

6) Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas menunjukan seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan , diimplementasikan dan
dipelihara.
 Melapor kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan tiap enam bulan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran / pasien.

7) Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan didalam ruang lingkup UPT Puskesmas Pagar Agung
baik diantara pegawai / petugas UPT Puskesmas Pagar Agung atau antara pegawai /
petugas UPT Puskesmas Pagar Agung dengan pelanggan/pasien dengan cara
Minilokakarya, pertemuan, diskusi, penyuluhan media elektronik seperti telepon,
email, sms, kotak saran dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV

Tinjauan manajemen

a. Umum :
Kepala UPT Puskesmas Pagar Agung meninjau sisitem manajemen mutu
Puskesmas dengan mengadakan Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 2 kali dalam setahun, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
keefektifan dari pelayanan yang dilakukan akan terus berlanjut. Dalam rapat ini
dinilai peluang perbaikan dan keperluan akan perubahan pada sistem manajemen
mutu, termasuk kebijakan mutu dan sasaran mutu.

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

 Hasil Audit / Evaluasi
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan preventif dan korektif yang dilakukan
 Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan itu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem
pelayanan.
 Saran-saran untuk perbaikan mutu pelayanan

c. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaaan sumber daya yang
perlu dilakukan.
 BAB V

Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya
Kepala UPT Puskesmas Pagar Agung bertanggung jawab untuk menetapkan dan
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Dan atau mengadakan usulan rekrutmen pegawai, pembelian barang atau
alat yang menunjang pelayanan kesehatan atau program. Penyediaan sumber daya
meliputi : sumberdaya manusia, sarana dan prasarana ADMEN, UKM, UKP.
Penyedian sumber daya ini guna memelihara sistem manajemen mutu dan secara
terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
2. Manajemen sumber daya manusia
 Ruang Lingkup: Sebagai pedoman melaksanakan kegiatan ADMEN, UKM,
UKP di UPT Puskesmas Pagar Agung
 Tanggung Jawab: Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi yang kebijakannya
dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Pagar Agung dan serta usulan yang
diperlukan demi memenuhi kebutuhan sumber daya manusia diteruskan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat.
 Kebijakan Operasional:
- Tenaga Pelaksana:
a. Tenaga Medis : Dokter / Dokter Gigi
b. Tenaga Paramedis : Perawat / Bidan
c. Tenaga Non Medis : Tenaga Administrasi
- Penempatan Pelaksana pelayanan disesuaikan dengan kompetensi
masing-masing
- Mengikuti seminar atau pelatihan untuk meningkatkan kompetensi
- Bukti pelatihan harus didokumentasikan
- Penyediaan Dokumen Terkait:
a. Standar Kompetensi Pelaksana Pelayanan Medik (STR)
b. Prosedur Mutu Pendidikan dan Pelatihan
c. Prosedur Mutu Evaluasi Pasca Pendidikan dan Pelatihan

3. Infrastruktur
 Ruang Lingkup: Pedoman dalam penyediaan Sarana dan Prasarana yang
dibutuhkan dalam melaksanakan Pelayanan di UPT Puskesmas Pagar Agung,
baik berupa barang, alat, ruangan atau gedung yang menunjang kelancaran,
kenyamanan dan keselamatan pelanggan.
 Tanggung Jawab: Penyedian Sarana dan Prasarana tanggung jawab Kepala
UPT Puskesmas Pagar Agung dan apabila perlu usulan penyediaan dapat
diteruskan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
 Kebijakan Operasional:
a) Setiap pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung Wajib melakukan
pemeliharaan pada ruang kerja / ruang pelayanan masing, peralatan
penunjang pelayanan yang dugunakan, dilakukan perawatan,
pemeliharaan, perbaikan atau penggantian bila rusak atau tidak dapat
dipakai lagi.
b) Tim Pengendali Mutu melakukan pengawasan terhadap lingkungan
isik dan instalasi gedung (listrik, air, sirkulasi udara/ventilasi)
 c) Pemeriksaan berkala dilakukan sesuai jadwal, dan melakukan
pencatatan pada Matrik oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas Pagar Agung

 Sarana yang digunakan:

a. Ruangan:
- Ruang Pendaftaran
- Ruang Periksa / Pelayanan
- Ruang Tunggu
- Kamar Mandi / WC
b. Peralatan Medis
c. Peralatan Non Medis
d. Sarana harus senantiasa dipelihara agar siap pakai bila diperlukan
 Dokumen Terkait:
a. Prosedur Mutu Pengadaan Sarana dan Prasarana
b. Standar Sarana dan Prasarana
c. Prosedur Mutu Pemeliharaan barang
 BAB VI

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan klinis

A. Upaya kesehatan Masyarakat:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukur kinerja.
Seluruh pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung merencanakan lewat kerangka
acuan setiap program UKM yang ada dan mengimplementasikan proses
pemantauan, pengukuran, analisis perbaiakan yang diperlukan untuk:
- Memperagakan kesesuaian pelayanan UKM yang diberikan dengan
SOP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu UKM dengan
Pelayanan UKM
- Terus - menerus melakukan perbaikan keefektifan sistem manajemen
mutu
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran puskesmas:
- Penetapan persyaratan sasaran
- Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
- Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (bila ada)
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Pemantauan dan pengukuran :
- Audit internal:
 oleh tim Audit internal UPT Puskesmas Pagar Agung.
Dilakukan sesuai jadwal 1-2x dalam satu tahun.
 Pelaksana Audit dipilih sebagai tim Audit Internal (tim audit
tidak boleh mengaudit dirinya sendiri).
 Hasil audit terdokumentasi dan terpelihara
- Kepuasan pelanggan (survey kepuasan pelanggan).
- Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dengan cara evaluasi
berkala oleh Tim Mutu Puskesmas UPT Puskesmas Pagar Agung.
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan / umpan balik dengan
cara Survey Mawas Diri yang dilakukan Oleh Tim Survey Mawas Diri
UPT Puskesmas Pagar Agung
b. Analisis data:
- data yang diperoleh dan dikumpulkan dari masing-masing
penanggung jawab Program UKM masing-masing akan dilakukan
analisa oleh Tim Mutu Puskesmas, yang akan menjadi masukan
untuk peningkatan mutu pelayanan UKM UPT Puskesmas Pagar
Agung.
- Survey kepuasan pelanggan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai langsung dapat dilakukan
tindakan atau melakukan pelaporan kepada penanggung jawab program
masing-masing dan akan diteruskan kepada Tim Mutu Puskesmas UPT
Puskesmas Pagar Agung.
d. Tindak lanjut oleh penanggung jawab Program masing-masing UKM
e. Peningkatan berkelanjutan dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan.
f. Tindakan Preventif:
Pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung harus melakukan tindakan untuk
menghilangkan penyebab terjadinya ketidaksesuaian untuk mencegah
 potensial terjadinya. Tindakan prevetif harus disesuaikan dengan pengaruh
yang timbul akibat ketidaksesuaian.
Harus ditetapakan prosedur terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan
bagi:
- Penetapan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
- Penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman hasil tindakan yang dilakukan
- Peninjauan efektifitas tindakan preventif yang dilakukan

g. Tindakan Korektif:
Pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung harus melakukan tindakan untuk
menghilangkan penyebab terjadinya ketidaksesuaian untuk mencegah
terulangnya. Tindakan korektif harus disesuaikan dengan pengaruh yang
timbul akibat ketidaksesuaian.
Harus ditetapakan prosedur terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan
bagi:
- Peninjauan ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
- Penetapan penyebab ketidaksesuaian
- Penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
ketidaksesuaian tidak berulang
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman hasil tindakan yang dilakukan
- Peninjauan efektifitas tindakan korektif yang dilakukan
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) :
a. Perencanaan Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Proses yang berhubungan dengan pasien:
Penunjang pelayanan klinis
 Laboratorium
 Apotik
 Rekam medis
c. Peneyelenggaraan pelayaan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pasien (spesimen, rekam medis,dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
d. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut .
5) Penerapan manajemen resiko
 BAB VII

PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Pagar Agung ini, diharapkan
bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis / UKP yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas Pagar
Agung dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan yang disediakan
oleh UPT Puskesmas Pagar Agung dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Pegawai UPT Puskesmas Pagar Agung diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT Puskesmas
Pagar Agung akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai
dengan kebutuhan pelanggan / masyarakat.