FORMAT 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Luas Waktu
DESA Jarak ke
KELURAHAN/ Wilayah Tempuh ke Jumlah
NO GONDOK Puskesmas Jumlah Jumlah KK
DESA Puskesmas Rumah Lain2
ENDEMIK (km)
( Km2 ) (menit) TK SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pontren Pustu Polindes Poskesdes dr/Bd/BP
Swasta

RT RW
1 Kaligangsa Kln - 253.0 2.0 5 31 6 1,700 2,739 1 4 1 - - - - 1 3

2 Kaligangsa Wtn - 200.0 0.5 5 36 6 1,526 2,017 2 4 - - - - - 1 1

3 Randusanga Wtn - 469.0 4.0 20 9 3 535 775 1 2 - 1 - - - 1 1

4 Randusanga Kln - 1,365.0 4.0 20 30 5 1,862 1,994 5 5 - - - 1 - 1 3

5 Limbangan Wtn - 422.0 3.0 15 43 8 1,993 2,983 2 3 - - - - - 1 4

6 Limbangan Kln - 156.0 3.0 15 19 3 805 1,263 1 2 - - - - - 1 2

JUMLAH - 2,865 17 80 168 31 8,421 11,771 12 20 1 1 - 1 - 6 14

 Format - 2a : Ketenagaan
PUSKESMAS KALIGANGSA

No. Jenis Ketenagaan Yang ada Sekarang Kekurangan Status Kepegawaian Keterangan

1 2 3 4 5 6

I. Puskesmas Induk

1 Dokter 2 0 PNS

2 Dokter Gigi 1 1 - diperbantukan

3 Sarjana/D3

a. SKM 0 1 -

PNS 4, WYT 2, BLUD

b. Akper 7 0 1
PNS 7, CPNS 7, PTT
c. Akbid 24 0 1, BLUD 9

d. Akademi Gizi 2 0 PNS 1, BLUD 1

e. Lain-lain 0 0 0
PNS 7, CPNS 7, PTT
4 Bidan 24 0 1, BLUD 9
PNS 4, WYT 2, BLUD
5 Perawat/SPK/ Ners 8 0 2

6 Perawat Gigi 2 0 PNS

7 Sanitarian 2 0 PNS

8 SPAG 0 0 -

9 Tenaga Laboratorium 1 0 BLUD 1

10 Pengelola Obat 2 0 PNS 1, BLUD 1

11 Lain-lain

Apoteker 1 0 BLUD 1

Rekam Medis 1 0 BLUD 1

II. Puskesmas Pembantu

1 Perawat Kesehatan 0 1 PNS

2 Tenaga Lain…. 2 0 PNS 1, BLUD 1

III. Polindes

1 Bidan 15 0 PNS 9, BLUD 6

2 Tenaga Lain

IV. Puskesmas

1 Bidan 7 0 PNS 4, BLUD 3

2 Tenaga Lain
Format - 2b
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS KALIGANGSA
TAHUN 2017

Jumlah
No. Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa

1 ALLOPURINOL 100 MG TABLET 1,614 2,364 (750)

2 ALPRAZOLAM 0,25 MG - - -

3 ALPRAZOLAM 1 MG - - -

4 AMBROXOL 30 MG TABLET 8,147 16,294 (8,147)

5 AMINOFILLIN 200 MG TABLET 1,060 1,000 60

6 AMINOFILLIN INJEKSI - - -

7 AMITRIPTILINA TABLET - - -

8 AMLODIPIN 10 MG TABLET - 500 (500)

9 AMLODIPIN 5 MG TABLET 165 1,000 (835)

10 AMOKSISILIN 125 MG SIRUP KERING 2,402 3,778 (1,376)

11 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL 21,700 10,000 11,700

12 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET 46,010 80,000 (33,990)

13 ANTASIDA DOEN SUSPENSI 74 100 (26)

14 ANTASIDA DOEN TABLET 25,553 35,228 (9,675)

15 ANTIBAKTERI DOEN SALEP KULIT - - -

16 ANTIFUNGIDOEN SALEP KULIT - - -

17 ANTIHAEMOROID DOEN SUPP 20 16 4

18 ANTIMIGREN DOEN TABLET 290 522 (232)

19 AQUA PRO INJEKSI 20 ML 30 36 (6)

20 ASAM ASKORBAT 50 MG TABLET 23,455 35,068 (11,613)

21 ASAM FOLAT TABLET 7,645 8,487 (842)

22 ASAM MAFENAMAT 500 MG KAPLET 8,035 12,067 (4,032)

23 ASERING LARUTAN INFUS STERIL - - -

24 ASETOSAL 100 MG TABLET 900 200 700

25 ASIKLOVIR 200 MG TABLET 1,691 1,925 (234)

26 ASIKLOVIR 5 % KRIM 306 424 (118)

27 ATROPIN SULFAT INJEKSI - - -

28 BETAHISTIN TABLET 1,825 2,160 (335)

29 BETAMETASON KRIM 272 402 (130)

30 BISOPROLOL 5 MG TABLET - - -

31 CAPTOPRIL 12,5 MG TABLET - 5,000 (5,000)

32 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 8,187 13,512 (5,325)

33 CARBAMAZEPN 100 MG TABLET - - -

34 CETIRIZINE SIRUP - 100 (100)

35 CETRIZINE 10 MG KAPSUL 195 500 (305)

36 CLOZAPINE 25 MG TABLET - - -

37 DEKSAMETASON 0,5 MG TABLET 40,859 61,701 (20,842)

38 DEKSAMETASON INJEKSI 10 - 10

39 DEKSTROSE 10 % LART INFUS - - -

40 DEKSTROSE 5 % LART INFUS - - -

41 DIAZEPAM INJEKSI - - -

42 DIAZEPAM TABLET - - -

43 DIFENHIDRAMIN INJEKSI - - -
 Jumlah
No. Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
44 DIGOKSIN TABLET - - -

45 DILTIAZEM HCl 30 MG TABLET - - -

46 DOKSISIKLIN HCL 100 MG KAPSUL 410 - 410

47 DOMPERIDON 10 MG TABLET 484 261 223

48 DOMPERIDON 5 MG DROP - - -

49 DOMPERIDON SUSPENSI - 100 (100)

50 EFEDRIN 50 mg/ ml INJEKSI - - -

51 EFEDRIN HCL 25 MG TABLET 100 100 -

52 EFINEFRIN INJEKSI 27 - 27

53 EKSTRAK BELLADON 10 MG TAB - - -

54 ERITROMISIN 250 MG KAPSUL - - -

55 ERITROMISIN 500 MG KAPSUL 40 - 40

56 ERITROMISIN SIRUP - 100 (100)

57 ETAKRIDIN LART 0,1% 9 50 (41)

58 ETAMBUTOL 250 MG TABLET - - -

59 EUGENOL CAIRAN 2 6 (4)

60 FDC KATEGORI I - - -

61 FDC SISIPAN - - -

62 Fe Fumarat 60 mg + Asam Folat 0,4 mg - - -

63 FENILBUTASON TABLET 610 1,058 (448)

64 FENITOIN NATRIUM 100 MG KAPSUL - - -

65 FENOBARBITAL 30 MG TABLET - - -

66 FENOBARBITAL IM/IV 50 MG/ML INJ - - -

67 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 108 161 (53)

68 FITOMENADION 10 MG TABLET 820 1,111 (291)

69 FITOMENADION 10 MG/ ML INJEKSI 25 25 -

70 FITOMENADION 2 MG/ ML INJEKSI - - -

71 FUROSEMID INJEKSI - - -

72 FUROSEMID TABLET 282 257 25

73 GARAM ORALIT 1,508 2,081 (573)

74 GEMFIBROZIL KAPSUL - - -

75 GENTAMISIN INJEKSI - - -

76 GENTAMISIN SALEP KULIT - 300 (300)

77 GENTAMISIN TETES MATA 191 249 (58)

78 GENTIAN VIOLET - - -

79 GLIBENKLAMID TABLET 4,060 8,000 (3,940)

80 GLIMEPIRIDE 1 MG TABLET - - -

81 GLISERIL GUAYAKOLAT 100 MG - 30,000 (30,000)

82 GLISERIN - - -

83 GLUKOSA 40 % LAR INFUS STERIL - - -

84 GLUKOSA 5 % LAR INFUS STERIL 7 20 (13)

85 GRISEOFULVIN 125 MG TABLET 1,304 3,000 (1,696)

86 GUAFENESIN 100 MG TABLET 20,016 50,000 (29,984)

87 H C T 25 MG TABLET 1,616 1,880 (264)

88 HALOPERIDOL 50 MG/ ML INJEKSI - - -

89 HALOPERIDOL TABLET 900 880 20

90 HIDROKORTISON 1 % KRIM 228 337 (109)

 Jumlah
No. Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
91 HIDROKORTISON 2,5 % KRIM 156 197 (41)

92 IBUPROFEN 200 MG TABLET - 10,000 (10,000)

93 IBUPROFEN 400 MG TABLET 6,428 10,355 (3,927)

94 IBUPROFEN SIRUP 61 100 (39)

95 ISDN 20 - 20

96 ISONIAZIDE 100 MG TABLET - - -

97 ISONIAZIDE 300 MG TABLET - - -

98 Ka En 3B LARUTAN INFUS STERIL - - -

99 KALSIUM GLUKONAS INJEKSI - - -

100 KALSIUM LAKTAT 500 MG TABLET 37,866 61,151 (23,285)

101 KETOKENAZOL 200 MG TABLET - 3,000 (3,000)

102 KETOKENAZOL KRIM 102 143 (41)

103 KETOPROFEN 100 MG TABLET - - -

104 KETOROLAC 30 MG INJEKSI - - -

105 KLINDAMISIN 150 MG KAPSUL - - -

106 KLINDAMISIN 300 MG KAPSUL 82 - 82

107 KLONIDIN 0,15 MG TABLET 90 - 90

108 KLORAMFENIKOL 250 MG KAPSUL - 15,000 (15,000)

109 KLORAMFENIKOL S M 206 337 (131)

110 KLORAMFENIKOL SIRUP 125 300 (175)

111 KLORAMFENIKOL T M - - -

112 KLORAMFENIKOL T T - 300 (300)

113 KLORFENIRAMIN M 4 MG TABLET 52,737 86,316 (33,579)

114 KLORPROMAZIN HCL 25 MG TABLET - - -

115 KLORPROMAZIN HCL100 MG TABLET - - -

116 KODEIN HCL TABLET - - -

117 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 863 1,231 (368)

118 KOTRIMOKSAZOL TAB DEWASA 7,311 12,266 (4,955)

119 LANZOPRAZOL 30 MG KAPSUL - 500 (500)

120 LIDOCAIN 2 % INJEKSI 120 186 (66)

121 LIDOCAIN COMP INJEKSI - - -

122 LINKOMISIN 500 MG KAPSUL - - -

123 LOPERAMID 2 MG TABLET 4,459 7,037 (2,578)

124 LORATADIN 10 MG TABLET - - -

125 LORATADIN 10 MG TABLET - - -

126 MAGNESIUM SULFAT 20 % INJEKSI - - -

127 MAGNESIUM SULFAT 40 % INJEKSI - - -

128 MELOXICAM 15 MG TABLET 2,661 10,000 (7,339)

129 METFORMIN 500 MG TABLET 250 100 150

130 METILDOPA 250 MG TABLET - - -

131 METILERGOMETRIN M INJEKSI - - -

132 METILERGOMETRIN M TABLET 100 - 100

133 METILPREDNISOLON 125 MG INJEKSI - - -

134 METILPREDNISOLON TABLET 4,137 5,614 (1,477)

135 METOKLOPRAMIDA 5 MG/ML INJEKSI - - -

136 METOKLORPRMIDA TABLET 121 100 21

137 METRONIDAZOL 250 MG TABLET 4,877 5,185 (308)

 Jumlah
No. Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
138 METRONIDAZOL 500 MG INFUS - - -

139 METRONIDAZOL 500 MG TABLET 758 959 (201)

140 MIKONAZOL 2 % KRIM 129 148 (19)

141 Na BIKARBONAT 500 MG TABLET - 1,000 (1,000)

142 Na BIKARBONAT 8,4 % INJEKSI - - -

143 Na. DIKLOFENAK 50 MG TABLET 1,275 8,000 (6,725)

144 NaCl LART INFUS STERIL 16 17 (1)

145 NIPEDIPIN 10 MG TABLET 590 281 309

146 NISTATIN TABLET 111 300 (189)

147 NISTATIN VAG. TABLET 63 100 (37)

148 O B H CAIRAN 294 500 (206)

149 OAT KATEGORI 2 - - -

150 OAT KATEGORI ANAK - - -

151 OFLOXACIN 200 MG TABLET - - -

152 OKSITETRASIKLIN SK - 500 (500)

153 OKSITETRASIKLIN SM 45 500 (455)

154 OKSITOSIN INJEKSI 30 - 30

155 OMEPRAZOL 20 MG KAPSUL - 500 (500)

156 ONDASENTRON 4 MG TABLET - - -

157 ONDASENTRON 4 MG/ 2 ML INJEKSI - - -

158 PAPAVERIN 40 MG TABLET 2,217 5,000 (2,783)

159 PARASETAMOL 500 MG TABLET 89,751 141,289 (51,538)

160 PARASETAMOL DROP - 100 (100)

161 PARASETAMOL SIRUP 2,275 3,542 (1,267)

162 PIRACETAM 1 G / 5 ML INJEKSI - #VALUE!

163 PIRACETAM 400 MG TABLET - - -

164 PIRANTEL P 125 MG TABLET 41 300 (259)

165 PIRASINAMID 500 MG TABLET - - -

166 PIRIDOKSIN 10 MG TABLET 37,361 58,200 (20,839)

167 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL 7,000 20,000 (13,000)

168 POLEKRESULEN/ ALBOTHYL CAIR 3 6 (3)

169 PREDNISON 5 MG TABLET 5,612 8,795 (3,183)

170 PROPANOLOL 40 MG TABLET - - -

171 RANITIDIN 150 MG TABLET 3,153 5,049 (1,896)

172 RANITIDIN 25 MG INJEKSI - - -

173 RESERPIN 0, 25 MG TABLET - - -

174 RETINOL 100.000 IU - - -

175 RETINOL 200.000 IU - - -

176 RIFAMPISIN 450 MG KAPLET - - -

177 RIFAMPISIN 600 MG KAPLET - - -

178 RINGR LAKTAT LART INFUS STERIL 14 20 (6)

179 SALBUTAMOL 2 MG TABLET - 5,000 (5,000)

180 SALBUTAMOL 2 MG/ 5 ML SIRUP - 50 (50)

181 SALBUTAMOL 4 MG TABLET 2,614 3,471 (857)

182 SALEP 2 - 4 291 411 (120)

183 SALISIL BEDAK 319 495 (176)

184 SEFADROXIL 125 MG/ 5 ML SIRUP - - -

 Jumlah
No. Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
185 SEFADROXIL 500 MG KAPSUL 963 1,000 (37)

186 SEFIXIN 100 MG KAPSUL - - -

187 SEFIXIN 100 MG/ 5 ML SIRUP KERING - - -

188 SEFOTAKSIM 1G INJEKASI - - -

189 SEFTRIAXON INJEKSI - - -

190 SERUM A B U 5 ML - - -

191 SERUM A D S 20.000 UI - - -

192 SERUM A T S 1.500 UI - 2 (2)

193 SERUM A T S 20.000 UI - 2 (2)

194 SIANOKOBALAMINUM INJEKSI - - -

195 SIMETIDIN TABLET 1,747 2,892 (1,145)

196 SIMVASTATIN 10 mg TABLET 1,830 2,784 (954)

197 SIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET 1,362 500 862

198 SPIROLACTONE 50 MG TABLET - - -

199 SULFASETAMID TETES MATA 239 200 39

200 Tab.TAMBAH DARAH 313 200 113

201 TABURIA - - -

202 TETRASIKLIN 250 MG KAPSUL 3,712 4,936 (1,224)

203 THIAMFENIKOL 500 MG KAPSUL 679 1,017 (338)

204 THIAMINA HCl 50 MG TABLET 23,683 42,629 (18,946)

205 TRAMADOL 50 MG KAPSUL - - -

206 TRAMADOL 50 MG/ML INJEKSI - - -

207 TRIHEXIPENIDIL 2 MG TABLET 20 100 (80)

208 VITAMIN B KOMPLEK TABLET 34,152 49,855 (15,703)

209 YODIUM POVIDON 300 ML 8 7 1

210 YODIUM POVIDON 60 ML 56 86 (30)

211 ZINK TABLET 2,363 5,000 (2,637)

212 SCABIMET 5 10 (5)

213 VIDABION CAL 18,978 31,590 (12,612)

214 ZIRKUM SIRUP 155 224 (69)

215 STESOLID REKTAL 5MG/ 2.5ML - 5 (5)

216 FUCILEX SK - - -

217 DECACETINE TM 155 930 (775)

218 CONTRAMO/DIMENIDRINAT 913 3,000 (2,087)

219 HUSTAB TABLET 5,070 9,126 (4,056)

220 NODIAR 256 461 (205)

221 KALIUM DIKLOFENAK 1,680 3,024 (1,344)

222 VICALCIN SIRUP 16 100 (84)

223 RECO TESMA 225 - 225

224 PANVIT C 100 - 100

JUMLAH 159,381 230,182 (70,801)

Format - 2c
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KALIGANGSA
TAHUN 2017

JUMLAH

NO JENIS ALAT JUMLAH TDK. Keterangan

BERFUNG
BERFUNG
SI
SI

I KIA Set
1. Tas Kit ( Hitam ) 1 1 - dari BKKBN 2010
2. Tensi Air Raksa ( Coklat Susu ) 2 1 1 BKKBN
3. DUK - - -
4. Spit - - -
5. Stetoscope 2 2 -
6. 1 Bak Instrumen isi : 2 2
a Hand Skun - - -
b Trokat 1 1 -
c Lido Cain - - -
d Bisturi - - -
e Tensoplas - - -
f Arteri - - -
g Klem 2 2 -
h Pinset Anatomi 2 2 -
i Cromik - - -
j Handle - - -
k Jegul ( kapas ) - - -
7. Almari Kayu 1 1 -
8. Almari Sorok 1 1 -
9. Timbangan Bayi 1 1 -
10. Timbangan Dewasa 1 1 1 Rusak
11. Meja Periksa - - -
12. Meja Administrasi 4 1 -
13. Meja Dorong 1 1 -
14. Tempat Tidur Periksa 1 1 -
15. Stetoskop Hamil 1 1 -
16. Dopler 1 1 -
17. Termometer 1 1 -
18. Baterai Kecil 1 1 -
19. Lampu Sorot KB 1 1 -
20. Termometer Digital - - -
21. IUD Kit 1 1 - dari BKBN 2011
22. Stetoscope - - -
23. Termometer 1 1 -
24. Setiap Set IUD Kit terdiri dari :
a Iodine Cup Stainless Steel - - -
b Forceps Sehroder Teracullum 4 bh 4 bh -
ukuran 10" Stainless Steel
c Forceps IUD Removel, Alliga 1 bh 1 bh -
Torjaws 8" Stainless Steel
d Forceps Sponge Foster 9.5" 4 bh 4 bh -
Straigh Stainless Steel
e Slissor Operating Mayo 6.75" 3 bh 3 bh -
Curved Stainless Steel
f IUD String Retriver Stainless 1 bh 1 bh -
Steel ukuran 30.5 cm"
 JUMLAH

NO JENIS ALAT JUMLAH TDK. Keterangan

BERFUNG
BERFUNG
SI
SI

g Sound, Utherine Sims 12.5" 3 bh 3 bh -

Stainless Steel
h Speculum, Vaginal Graves 1 bh 1 bh -
Large Stainless Steel
i Speculum, Vaginal Graves 3 bh 3 bh -
Medium Stainless Steel
j Handschone (Sarung Tangan) - - -
Steril ukuran 6.5
k Handschone (Sarung Tangan) - - -
Steril ukuran 7
l Utility Tray with Cover 1 bh 1 bh -
Stainless Steel
m Stetoscope Duplex 1 bh 1 bh -
n Spghymomanometer Air Raksa 1 bh 1 bh - Rusak
o Sterilisator Uap with Steamer 1 bh 1 bh -
Disc Stainless Steel
p Head Lamp with Adaptor 1 bh 1 bh -
q Paket Bidan Kit 3 Dus : 3 dus - DKK Brebes 2012
1. Pusk. Kaligangsa
2. PKD Limbangan Kulon
3. Pustu Randusanga Kulon
25. Stetoscope Ruster 1 bh 1 bh - DKK Brebes 2012

II POLIKLINIK SET
1. Tensimeter 2 1 1
2. Stetoscope 3 2 1
3. Termometer - - -
4. Diagnostik Set - - -
5. Timbangan Berat Badan 1 1 -
6. Bak Spuit 2 2 -
7. Bengkok 1 1 -
8. Tromol 1 1 -
9. Bed Pasien 1 1 -
10. Senter Besar 1 - 1
11. Timbangan Berat Badan & - - -
Tinggi Badan
12. Speculum Hidung - - -
13. Speculum Telinga - - -
14. Injakan Kaki 1 1 -
15. Heating Set 1 1 -
16. Lampu Tindakan - - -
17. Bak Instrumen 1 1 -
18. Benang Katket 1 1 -
19. Benang Side 1 1 -
20. Jarum Heating 1 1 -
21. IUD Kit - - -

III UKS Kit

1. Tas 1 1 -
2. Diagnostik Set - - -
3. Dental Unit 1 1 -
4. Kaca Mulut 9 8 1
 JUMLAH

NO JENIS ALAT JUMLAH TDK. Keterangan

BERFUNG
BERFUNG
SI
SI

5. Pinset 8 8 -
6. Excavator 9 9 -
7. Sonde 7 7 -
8. Tang Anak - anak 4 4 -
9. Tang Dewasa 32 32 -
10. Crayer 4 4 -
11. Bein 5 5 -
12. Plastis Instrumen 1 1 -
13. Nurbekken 4 4 -
14. Bor Mikromotor 1 1 -
15. Filling Kabinet 1 1 -
Format - 2d

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KALIGANGSA

TAHUN 2017

No. Sumber Biaya Jumlah ( RP )

1 Pengembalian Retribusi
2 PKPS BBM/Askeskin/Jamkesmas
3 ASKES
4 APBD Kabupaten / Kota 246,995,000.00
5 APBD Propinsi
6 APBN 413,500,000.00
7 Dekonsentrasi -

Jumlah 660,495,000.00
Format - 2e

KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

DI PUSKESMAS KALIGANGSA
TAHUN 2017

Jumlah
No. Jenis Alat Jumlah
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat

I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu 1 - - -
2. PKD 6 - - -
3. Rumah Dinas Dokter - - - -
4. Rumah Dinas Perawat - - - -
5. Rumah Dinas Bidan - - - -
6. Puskesmas Keliling Roda 4 1 - - -
7. Ambulance - - - -
8. Sepeda Motor 2 - - -
9. Garasi Pusling Roda 4 - - - -
II Sarana Penunjang
1. Komputer 5 - - -
2. Mesin Tik 1 1 - -
3. Telephone 1 - - -
4. Laptope 5 - - -
 Format 3 : Peran Serta Masyarakat
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

Jumlah
No. Kelurahan/Desa Keterangan
Posyandu Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %

1 Kaligangsa Kulon 7 35 35 100% 2 2 100% 5 5 100%

2 Kaligangsa Wetan 8 40 40 100% 5 5 100% 11 8 72.7%

3 Randusanga Wetan 4 20 20 100% 3 3 100% 4 4 100%

4 Randusanga Kulon 5 25 25 100% 7 7 100% 7 4 57.1%

5 Limbangan Wetan 8 40 40 100% 6 6 100% 10 7 70%

6 Limbangan Kulon 3 15 15 100% 4 4 100% 3 3 100%

Jumlah 35 175 175 100% 27 27 100% 40 31 77.5%

 Peran Serta Masyarakat
ESMAS KALIGANGSA
 Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Penduduk Sasaran Program

Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran GAKI

No. Kelurahan/Desa Perem KK Bayi Batita Balita
Laki-laki PUS Bumil Bulin SMP/ Peda Peremp
puan Miskin 0-1 1-3 3-5 SD/MI SMA/MA Peg. Lain- Peremp Laki-laki
MTs Petani Nelayan Perajin gang/ PNS Laki-laki Jumlah uan 5- Jumlah
Kelas I Kelas I Swasta lain uan 5-19 thn
Kelas I Buruh 34 thn

1 Kaligangsa Kulon 3,158 3,229 3,154 116 166 194 1,448 143 137 115 49 - 174 3 - 577 87 92 - 783 815 1,598 61 77 138

2 Kaligangsa Wetan 3,008 3,003 1,952 120 211 174 1,422 141 134 86 - - 303 175 - 478 1,105 252 - 715 783 1,498 33 46 79

3 Randusanga Wetan 1,057 1,039 1,770 34 75 59 457 33 32 27 - - 200 - - 55 13 - - 261 256 517 36 45 81

4 Randusanga Kulon 3,373 3,269 5,539 133 358 182 1,242 160 152 128 - 21 1,336 31 - 187 63 - - 678 703 1,381 45 53 98

5 Limbangan Wetan 4,254 4,304 2,847 141 308 170 1,895 176 168 118 - - 674 - - 463 602 - - 993 1,055 2,048 72 95 167

6 Limbangan Kulon 1,891 1,903 1,689 75 103 68 762 89 85 53 - - 377 - - 25 91 389 - 467 475 942 72 74 146

Jumlah 16,741 16,747 16,951 619 1,221 847 7,226 742 708 527 49 21 3,064 209 - 1,785 1,961 733 - 3,897 4,087 7,984 319 390 709
 Format 5 : Data Sekolah
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS/

No. Nama Sekolah Guru UKS Keterangan
Laki-laki Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokcil

1 TK 237 288 17 17 0 0

2 SD/MI 1759 1725 21 21 5 21

3 SLTP/MTs 215 177 2 2 3 2

4 SLTA/MA 37 36 1 1 0 1

5 PT 0 0 0 0 0 0
 Format 6 : DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jamban Keluarga
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB SPAL
Sehat

No. Kelurahan/Desa Keluarga Keluarga

Rumah
Rumah Memenuhi Memenuhi Memenuhi Pemakai % dari Pemakai % dari
Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % dgn %
Sehat Syarat Syarat Syarat Air target Jaga target
SPAL
Bersih Sehat

1 Kaligangsa Kulon 1700 917 53.94% 10 8 80.00% 6 4 66.67% 0 0 0.00% 2,739 23.27% 2,518 21.39% 1268 15.06%
2 Kaligangsa Wetan 1526 511 33.49% 12 8 66.67% 5 5 100.00% 0 0 0.00% 2,017 17.14% 1,612 13.69% 1424 16.91%
3 Randusanga Wetan 535 314 58.69% 13 6 46.15% 2 1 50.00% 0 0 0.00% 775 6.58% 38 0.32% 352 4.18%
4 Randusanga Kulon 1862 534 28.68% 98 38 38.78% 6 4 66.67% 0 0 0.00% 1,994 16.94% 286 2.43% 1309 15.54%
5 Limbangan Wetan 1993 1576 79.08% 74 39 52.70% 3 2 66.67% 0 0 0.00% 2,983 25.34% 2,471 20.99% 1235 14.67%
6 Limbangan Kulon 805 805 100.00% 27 17 62.96% 2 2 100.00% 0 0 0.00% 1,263 10.73% 1,090 9.26% 741 8.80%

Jumlah 8421 4657 55.30% 234 116 49.57% 24 18 75.00% 0 0 0.00% 11,771 100.00% 8,015 68.09% 6329 75.16%

JML KK JML RUMAH

11,771 8,421
 Format 7 : Data Kematian
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Jumlah
Laki - Laki Perempuan Bayi 0 - 1 Balita Usia PUS Lansia
Sekolah
1 Lahir Mati 1 2 0 - 1 Th - - - - 3
2 Penyebab Kematian Lain 47 42 - - - - - 89
3 Lain -lain 27 18 - - - - - 45
4 Typhus 1 0 - - 15 - 24 Th - - 1
5 Kecelakaan 3 0 - - 15 - 24 Th - - 3
6 TBC 5 4 - - - - - 9
7 Usia Lanjut 25 29 - - - - > 45 Th 54
8 Hypertensi 0 1 - - - - > 64 Th 1
9 Jantung 7 11 - - - - > 45 Th 18
10 Stroke 3 5 - - - - > 45 Th 8
11 Tumor Hati 5 8 - - - - - 13
12 Gagal Ginjal 0 1 - - - - - 1
13 Gula Darah 1 4 - - - - - 5
14 Eklamsi Infeksi 0 1 - - - - - 1

JUMLAH 125 126 251

 Format 8 : Data Kunjungan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Kunjungan Jumlah

No. Kelurahan / Desa Laki-laki Perempuan Total

Baru Lama
Baru Lama Baru Lama

1 Kaligangsa Kulon 158 681 190 764 348 1,445 1,793

2 Kaligangsa Wetan 101 595 107 722 208 1,317 1,525
3 Randusanga Wetan 61 337 75 330 136 667 803
4 Randusanga Kulon 283 2,301 265 2,647 548 4,948 5,496
5 Limbangan Wetan 311 3,209 298 3,503 609 6,712 7,321
6 Limbangan Kulon 181 1,547 197 1,654 378 3,201 3,579

Jumlah 1,095 8,670 1,132 9,620 2,227 18,290 20,517

 Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah Total
No. Nama Penyakit
Laki-laki Perempuan Jumlah (%)

1 commond cold 5,964 7387 13,351 17.82

2 ISPA 5,948 6663 12,611 16.49
3 myalgia 2,881 4816 7,697 12.29
4 artritis reumatoid 3,023 4259 7,282 10.74
5 gastritis 950 2733 3,683 6.73
6 migrain 1,337 1696 3,033 3.99
7 dispepsia 1,815 1095 2,910 7.12
8 batuk 687 960 1,647 3.95
9 diare 676 753 1,429 1.82
10 NIDDM 465 582 1,047 1.60
11 Hipertensi 240 640 880 1.51

JUMLAH 23,986 31,584 55,570 83.92

 Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)
PUSKESMAS KALIGANGSA

Jumlah
No. Jenis KLB Lokasi Meninggal Tindak Lanjut
Kasus

1 Diare - - -

2 DBD

3 Campak

4 Polio
-

-
NIHIL -

-
-

5 Rabies - - -

6 ………………….

7 ………………….

8 ………………….
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

A. Upaya Kesehatan Wajib

1 Promosi Kesehatan
a. Uks 80% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

b. UKGS 100% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

c. Penjariangan Anak Sekolah 100% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

d. PHBS (KK) 11,771 741 100.00% 240 100.00% 640 100.00% 1.678 100.00% 226 100.00% 1100 100.00% 4.625 100.00%

e. UKK ( Kesehatan Kerja ) (Org) 202 66 32.67% 23 11.39% 0 0.00% 0 100.00% 35 17.33% 16 7.92% 140 69.31%

f. Posyandu Purnama & Mandiri 30% 7/7 100.00% 4/4 100.00% 0 0.00% 3/3 100.00% 5/5 100.00% 0 0.00% 19/19 100.00%

g. Jumlah Posyandu 30% 7/7 100.00% 8/8 100.00% 4/4 100.00% 5/5 100.00% 8/8 100.00% 3/3 100.00% 35/35 100.00%

h. Cakupan Desa Siaga 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 6 100.00%

i. Cakupan Penjaringan Kesehatan 100% 215/234 91.88% 67/86 77.91% 26/27 96.30% 134/158 84.81% 106/118 89.83% 48/53 90.57% 596/676 88.17%

Anak Sekolah Kls 1 SD/MI, SMP dan SLTA

j. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Berkala 80% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%

Anak Sekolah SD/MI Kelas II

s/d Kelas VI, SLTP/MTS
k. Upaya Penyuluhan P3 Narkoba untuk 100% 3 300.00% 0 0.00% 0 0.00% 4 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 1 100.00%

Petugas di SLTP/MTS, SLTA/MA

l. Cakupan Desa / Instansi yang mendapat Penyuluhan 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 6 100.00%

m. Cakupan Kelompok Masyarakat ( PKK atau Pengajian ) 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 6 100.00%

yang mendapat Penyuluhan

n. Cakupan PHBS Desa / Desa yang disurvei 55% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 633/2983 21.22% 0 0.00% 633/33475 1.89%

2 Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan Rumah yang memiliki Sarana Air Bersih ( SAB ) 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%

b. Cakupan Pemanfaatan Jamban 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 509 6.04% 103 1.22% 0 0.00% 612 7.27%

c. Cakupan Rumah dengan Saluran Air Limbah 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%

d. Cakupan Rumah Sehat 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 503 5.97% 103 1.22% 0 0.00% 606 7.20%
 Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

e. Cakupan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih ( SAB 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%
)
f. Presentase Sarana DAMIU ( Depot Air Minum Isi Ulang ) yang
18 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 7 38.89% 1 5.56% 0 0.00% 8 44.44%
dibina
g. Kunjungan Klinik Sanitasi 11,771 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%

h. TTU Sarana Ibadah yang memenuhi Syarat 24 0 0.00% 1 4.17% 0 0.00% 1 4.17% 0 0.00% 0 0.00% 2 8.33%

i. Rumah Makan / Restoran yang memenuhi Syarat 51 0 0.00% 1 1.96% 0 0.00% 0 0.00% 1 1.96% 0 0.00% 2 3.92%

2 Kesehatan Lingkungan
j. Industri Rumah Tangga Pangan ( IRTP ) yang memenuhi Syarat 78 2 2.56% 2 2.56% 2 2.56% 1 1.28% 1 1.28% 1 1.28% 9 11.54%

k. TP3 ( Tempat Pengelolaan & Penjualan Pestisida ) 11 1 9.09% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 2 18.18% 1 9.09% 4 36.36%

yang memenuhi Syarat

l. Cakupan Pelayanan Kesehatan Kerja pada Pekerja Pormal 5 2 40.00% 1 20.00% 0 0.00% 0 0.00% 1 20.00% 1 20.00% 5 100.00%

3 Kesehatan Ibu dan Anak

a. K1 100% 162 113.3% 141 100% 49 148% 160 100.00% 177 101% 107 120% 796 107.4%

b. K4 94% 170 118.9% 122 86.5% 37 112.1% 116 72.5% 165 93.8% 81 91.0% 691 93.3%

c. Persalinan Nakes 93% 154 112.4% 110 82.1% 42 131.3% 121 79.6% 154 91.7% 90 105.9% 671 94.8%

d. Resti Masyarakat 12% 16 55.2% 20 71.4% 1 14.3% 15 46.9% 12 34.3% 12 66.7% 76 51.4%

e. Resti Nakes 20% 42 144.8% 26 92.9% 14 200.0% 32 100.0% 22 62.9% 21 116.7% 157 101.9%

f. KN 1 90% 163 140.5% 107 89.2% 41 120.6% 122 91.7% 150 106.4% 88 117.3% 671 101.7%

g. KN 2 90% 157 103.3% 105 84.0% 40 102.6% 122 89.1% 142 92.2% 84 135.5% 650 98.5%

h. Kunjungan Bayi 92% 141 92.8% 114 101.0% 53 135.9% 131 95.6% 172 111.7% 70 102.0% 681 103.2%

i. Pelayanan Anak Balita 70% 314 94.0% 271 75.0% 82 46.0% 383 71.0% 421 102.0% 96 100.0% 1567 84.0%

j. Neinatal Komplikasi yang ditangani 95% 30 103.4% 19 67.9% 6 85.7% 25 78.1% 32 91.4% 37 205.6% 149 100.0%

k. Komplikasi Kebidanan / Obsteri yang ditangani 98% 79 120.0% 37 117.9% 8 256.6% 6 203.2% 67 200.0% 42 87.5% 239 160.4%

l. Peserta KB Aktif 83% 1262 93.3% 1086 65.9% 386 68.7% 1055 75.3% 1216 89.0% 465 93.6% 5470 93.1%

m. KF 3 93% 151 74.5% 108 93.2% 28 651.0% 122 97.9% 146 89.1% 80 100.0% 635 83.7%

Keluarga Berencana 82%

a. IUD 46 3.50% 186 6.70% 34 10.30% 66 10.50% 49 11.20% 34 4.80% 324 7.10%
 Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

b. NOP / MOW 5 4.30% 25 32.89% 0 10.00% 0 7.90% 0 3.80% 0 2.20% 237 5.10%

c. IMPLANT 77 5.30% 95 3.60% 42 14.40% 85 13.60% 66 3.70% 84 7.20% 307 6.70%

d. SUNTIK 632 50.70% 289 42.80% 210 62.70% 431 35.30% 721 71.10% 227 42.60% 2317 50.50%

e. PIL 401 35.00% 210 34.20% 88 31.80% 143 31.80% 293 6.70% 52 42.40% 1290 28.10%

f. KONDOM 10 1.10% 55 3.60% 0 0.80% 6 0.80% 40 3.70% 22 0.90% 89 1.90%

g. LAIN - LAIN 0 0.00% 0 3.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 27 0.60%

4 Perbaikan Gizi 595 74.60% 499 78.10% 141 83.00% 424 71.00% 703 84.00% 205 71.00% 2.567 76.70%

a. Cakupan D/S 75% 365 76.68% 344 68.12% 158 94.05% 458 68.05% 394 74.85% 199 80.89% 1918 71.38%

b. Cakupan N/D 75% 280 76.71% 279 81.10% 127 80.38% 278 60.70% 291 73.86% 159 79.90% 1414 73.72%

c. Asi Eksklusif 60% 1 5.88% 4 66.67% 1 20.00% 1 11.11% 13 54.17% 1 11.11% 21 30.00%

d. Keluarga Sadar Gizi 80% 24 40.00%

e. Vitamin A. Bayi 95% 41 97.62% 59.5 99.17% 19 100.00% 69.5 99.29% 68 100.00% 37 100.00% 294 99.32%

f. Vitamin A. Balita 95% 355 97.96% 383.5 94.29% 132 94.70% 535 93.31% 477 91.90% 169 94.89% 2051.5 99.20%

g Vitamin A. Bufas 100% 156 113.87% 100 74.63% 34 106.25% 119 78.29% 149 88.69% 73 85.88% 631 89.12%

h. Bumil Mendapat Fe 90 80% 153 106.99% 118 83.69% 49 148.48% 112 70.00% 165 93.75% 82 92.13% 679 91.63%

i. Gizi Buruk yang ditangani 90% 2 100.00% 0 100.00% 0 100.00% 5 100.00% 0 0.00% 1 100.00% 8 100.00%

j. Desa Garam beryodium Baik 90% 10 100.00% 10 100.00% 9 90.00% 8 100.00% 10 100.00% 10 100.00% 57 95.00%

k. Pemantauan Konsumsi Gizi :

- Energi ( Kal ) 2000 2006 100.30% 2008 100.40% 2078 103.90% 2159 107.95% 1995 127.50% 2094 104.70% 2,057 102.85%

- Protein ( Gr) 52 70 134.62 79 151.92 68 130.77 78 150.00 62 46.06 74 142.31 71 136.54

5 P2M
a. Kusta 13 2/2 100.00% 0 0.00% 0 0.00% 2/2 100.00% 4/8 50.00% 4/8 50.00% 13/20 65.00%

b. TB Paru 33498 8/36 22.22% 6/6 100.00% 0/2 0.00% 3/7 42.86% 1/10 10.00% 0/4 0.00% 13/36 36.11%

6 Pengobatan
a. Cakupan Pelayanan Rawat Jalan 33,475 1285/6394 20.10% 1202/6021 19.96% 598/2119 28.22% 5116/6534 78.30% 7116/8477 83.94% 3374/3930 85.85% 18,691 55.84%

b. Cakupan Kunjungan Puskesmas 33,475 1490/6394 23.30% 1407/6021 23.37% 803/2119 37.90% 5526/6534 84.57% 7321/8477 86.36% 3579/3930 91.07% 20,126 60.12%

c. Cakupan Pelayanan Gangguan Jiwa 33,475 22/6394 0.34% 9/6021 0.15% 9/2119 0.42% 20/6534 0.31% 14/8477 0.17% 8/3930 0.86% 82 0.24%
 Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

1 Upaya Kesehatan Sekolah
a. UKS 80% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

b. UKGS 100% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

c. Penjaringan Anak Sekolah 100% 4/4 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 5/5 100.00% 3/3 100.00% 2/2 100.00% 20/20 100.00%

2 Kesehatan Olah Raga

a.
b.

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

3 Puskesmas
a.
b.
c.

4 Kesehatan Kerja
a. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan di Perusahaan 202 66 32.67% 23 11.39% - 0.00% - 0.00% 35 17.33% 16 7.92% 140 69.31%

b. Pasien Pekerja yang datang berobat ke Puskesmas 12,149 988 8.13% 1,385 11.40% 301 2.48% 343 2.82% 615 5.06% 482 3.97% 4,114 33.86%

( Informal )

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 4% 159 4.02% 157 2.61% 182 8.60% 218 3.34% 313 3.69% 371 9.44% 1400 4.18%

b. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi ibu Hamil 50% 21 16.76% 23 25.18% 16 35.56% 12 7.84% 24 13.87% 36 42.86% 132 17.21%

c. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Apras 50% 23 0.36% 33 0.55% 35 1.65% 36 5.20% 162 8.30% 183 11.10% 472 21.70%

d. Jumlah SD UKGS Tahap I dan II 80% 4 100.00% 4 100.00% 2 100.00% 5 100.00% 3 100.00% 2 100.00% 20 100.00%

e. Jumlah Desa Binaan 60% 1 100.00% 1 100.00% 1 100.00% 1 100.00% 1 100.00% 1 100.00% 6 100.00%

f. Jumlah Posyandu dengan UKGMD 50% 1 5.70% 1 5.70% 1 5.70% 1 5.70% 1 5.70% 1 5.70% 6 34.00%
 Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

g. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Baru + Lama Gigi 290 1.50% 307 1.7 295 0.80% 373 0.5 484 0.7 570 0.4 48:1

h. Ratio Tambal dan Cabut 1:1 51/17 3;1 66/28 2,4 : 1 39/8 4.8:1 13/5 4.9:1 34/10 4.9:1 27/2 4.5:1 230/71 3:2

6 Kesehatan Jiwa
a. Home Care 33,498 22/22 100.00% 9/9 100.00% 9/9 100.00% 20/20 100.00% 14/14 100.00% 8/8 100.00% 82/82 100.00%

b. Rujukan 33,498 11/6394 50.00% 4/9 44.44% 3/9 33.33% 12/20 60.00% 8/14 57.14% 4/8 50.00% 42/82 51.22%

c. Pengobatan 33,498 22/22 100.00% 9/9 100.00% 9/9 100.00% 20/20 100.00% 14/14 100.00% 8/8 100.00% 82/82 100.00%

7 Kesehatan Usila
a. Kemandirian 105 0.7% 202 3.0% 289 6.4% 90 2.1% 679 36.8% 198 9.3% 1563 55.0%

b. Dengan Kelainan 45 84.6% 246 100.0% 267 4.3% 91 0.9% 843 7.5% 56 0.0% 1548 35.3%

c. Senam 0 0.0% 0 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 50.0% 0 0.0% 0 100.0%

d. Penyuluhan 92 58.0% 123 50.0% 196 91.6% 267 0.7% 827 100.0% 184 100.0% 1689 100.0%

8 Pengobatan Tradisional
a. Dukun Bayi 31 1/2 50.00% 1/2 50.00% 2/2 100.00% 6/8 75.00% 8/8 100.00% 2/2 100.00% 20/24 83.30%

b. Pijat Urut 19 2/2 100.00% 1/1 100.00% 2/2 100.00% 2/2 100.00% 4/6 66.67% 3/4 75.00% 14/17 82.35%

c. Kebatinan 12 0 0.00% 2/2 100.00% 0 0.00% 2/2 100.00% 4/4 100.00% 2/2 100.00% 8/8 100.00%

d. Ramuan Tradisional ( Toko Jamu ) 1 1/1 100.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 1/1 100.00%

9 Lain-lain

Jumlah
215 234 91.88034
67 86 77.90698
26 27 96.2963
134 158 84.81013
106 118 89.83051
48 53 90.56604
596 676 88.16568
 Format 12 : Hasil Survey
PUSKESMAS KALIGANGSA

No. Kegiatan Lokasi Hasil

Ds. Kaligangsa Wetan, Ds. Kaligangsa Kulon, Kel.

1 Surveilans TB Paru Limbangan Wetan, Kel. Limbangan Kulon,
Ds.Randusanga Wetan dan Ds. Randusanga Kulon

Ds. Kaligangsa Wetan, Ds. Kaligangsa Kulon, Kel.

2 Surveilans DBD Limbangan Wetan, Kel. Limbangan Kulon,
Ds.Randusanga Wetan dan Ds. Randusanga Kulon

Ds. Kaligangsa Wetan, Ds. Kaligangsa Kulon, Kel.

3 Surveilans Kusta Limbangan Wetan, Kel. Limbangan Kulon,
Ds.Randusanga Wetan dan Ds. Randusanga Kulon
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

A. Upaya Kesehatan Wajib

1 Promosi Kesehatan
a. Uks 80% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###
b. UKGS 100% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###
c. Penjariangan Anak Sekolah 100% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###
i. Cakupan Penjaringan Kesehatan 100% 113/116 97.41% 87/90 96.67% 39/41 95.12% 144/152 ### 144/148 ### 85/91 ### 612/638 95.92%
Anak Sekolah Kls 1 SD/MI, SMP dan SLTA
j. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Berkala 80% 546/744 73.39% 396/533 74.30% 145/199 72.86% 557/805 ### 517/778 ### 295/462 ### 2459/3521 69.84%
Anak Sekolah SD/MI Kelas II
s/d Kelas VI, SLTP/MTS
k. Upaya Penyuluhan P3 Narkoba untuk 100% 1 ### 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 1 ###
Petugas di SLTP/MTS, SLTA/MA
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
1 Upaya Kesehatan Sekolah
a. UKS 80% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###
b. UKGS 100% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###
c. Penjaringan Anak Sekolah 100% 4/4 ### 4/4 ### 2/2 ### 5/5 ### 3/3 ### 2/2 ### 20/20 ###

2 Kesehatan Olah Raga

a.
b.
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA
Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

d. PHBS (KK) 11,771 741 ### 240 ### 640 ### 1.678 ### 226 ### 1100 ### 4.625 ###
e. UKK ( Kesehatan Kerja ) (Org) 202 66 32.67% 23 11.39% 0 0.00% 0 ### 35 ### 16 7.92% 140 69.31%
n. Cakupan PHBS Desa / Desa yang disurvei 55% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 633/2983 ### 0 0.00% 633/33475 1.89%
2 Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan Rumah yang memiliki Sarana Air Bersih ( SAB ) 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%
b. Cakupan Pemanfaatan Jamban 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 509 6.04% 103 1.22% 0 0.00% 612 7.27%
c. Cakupan Rumah dengan Saluran Air Limbah 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%
d. Cakupan Rumah Sehat 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 503 5.97% 103 1.22% 0 0.00% 606 7.20%
e. Cakupan Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih ( SAB ) 8,421 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 603 7.16% 103 1.22% 0 0.00% 706 8.38%
f. Presentase Sarana DAMIU ( Depot Air Minum Isi Ulang ) yang dibina 18 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 7 ### 1 5.56% 0 0.00% 8 44.44%
g. Kunjungan Klinik Sanitasi 11,771 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%
h. TTU Sarana Ibadah yang memenuhi Syarat 24 0 0.00% 1 4.17% 0 0.00% 1 4.17% 0 0.00% 0 0.00% 2 8.33%
i. Rumah Makan / Restoran yang memenuhi Syarat 51 0 0.00% 1 1.96% 0 0.00% 0 0.00% 1 1.96% 0 0.00% 2 3.92%
A. Upaya Kesehatan Wajib
2 Kesehatan Lingkungan
j. Industri Rumah Tangga Pangan ( IRTP ) yang memenuhi Syarat 78 2 2.56% 2 2.56% 2 2.56% 1 1.28% 1 1.28% 1 1.28% 9 11.54%
k. TP3 ( Tempat Pengelolaan & Penjualan Pestisida ) 11 1 9.09% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 2 ### 1 9.09% 4 36.36%
yang memenuhi Syarat
l. Cakupan Pelayanan Kesehatan Kerja pada Pekerja Pormal 5 2 40.00% 1 20.00% 0 0.00% 0 0.00% 1 ### 1 ### 5 ###
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
4 Kesehatan Kerja
a. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan di Perusahaan 202 66 32.67% 23 11.39% - 0.00% - 0.00% 35 ### 16 7.92% 140 69.31%
b. Pasien Pekerja yang datang berobat ke Puskesmas 12,149 988 8.13% 1,385 11.40% 301 2.48% 343 2.82% 615 5.06% 482 3.97% 4,114 33.86%
( Informal )

Jumlah
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

f. Posyandu Purnama & Mandiri 30% 7/7 ### 4/4 ### 0 0.00% 3/3 ### 5/5 ### 0 0.00% 19/19 ###
g. Jumlah Posyandu 30% 7/7 ### 8/8 ### 4/4 ### 5/5 ### 8/8 ### 3/3 ### 35/35 ###
h. Cakupan Desa Siaga 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 ### 1 ### 1 ### 6 ###
l. Cakupan Desa / Instansi yang mendapat Penyuluhan 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 ### 1 ### 1 ### 6 ###
m. Cakupan Kelompok Masyarakat ( PKK atau Pengajian ) 80% 1 16.67% 1 16.67% 1 16.67% 1 ### 1 ### 1 ### 6 ###
yang mendapat Penyuluhan
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
3 Puskesmas
a.
b.
c.
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

KIA
Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

3 Kesehatan Ibu dan Anak

a. K1 100% 177 102.3% 138 99% 47 104% 151 ### 177 102% 84 100% 774 101.0%
b. K4 94% 140 80.9% 132 95.0% 43 95.6% 146 95.4% 165 95.4% 73 86.9% 699 91.3%
c. Persalinan Nakes 93% 124 75.2% 120 90.9% 34 79.1% 138 94.5% 155 93.9% 78 97.5% 649 88.8%
d. Resti Masyarakat 12% 13 37.1% 26 92.9% 4 44.4% 15 48.4% 10 28.6% 6 37.5% 74 48.1%
e. Resti Nakes 20% 24 68.6% 32 114.0% 23 255.6% 33 ### 14 40.0% 18 ### 144 93.5%
f. KN 1 90% 127 83.6% 123 106.0% 25 64.1% 143 ### 157 ### 79 ### 654 99.1%
g. KN 2 90% 122 80.3% 105 84.0% 28 71.8% 146 ### 146 94.8% 80 ### 627 95.0%
h. Kunjungan Bayi 92% 202 132.9% 117 101.0% 28 71.8% 133 97.1% 154 ### 63 ### 697 105.6%
i. Pelayanan Anak Balita 70% 321 94.0% 357 75.0% 70 46.0% 348 71.0% 543 ### 176 ### 1815 84.0%
j. Neinatal Komplikasi yang ditangani 95% 24 104.0% 19 100.0% 2 66.7% 7 ### 28 ### 14 ### 94 100.0%
k. Komplikasi Kebidanan / Obsteri yang ditangani 98% 42 120.0% 33 117.9% 23 256.6% 63 ### 70 ### 14 87.5% 245 160.4%
l. Peserta KB Aktif 83% 1633 93.3% 1224 65.9% 369 68.7% 1242 75.3% 1548 89.0% 710 93.6% 6726 93.1%
m. KF 3 93% 124 74.5% 123 93.2% 28 651.0% 143 97.9% 147 89.1% 76 ### 641 83.7%

A. Upaya Kesehatan Wajib

Keluarga Berencana 82%
a. IUD 48 3.50% 60 6.70% 33 10.30% 65 ### 90 ### 28 4.80% 324 7.10%
b. NOP / MOW 60 4.30% 55 6.10% 32 10.00% 49 7.90% 28 3.80% 13 2.20% 237 5.10%
c. IMPLANT 73 5.30% 32 3.60% 46 14.40% 84 ### 30 3.70% 42 7.20% 307 6.70%
d. SUNTIK 696 50.70% 383 42.80% 200 62.70% 218 ### 571 ### 249 ### 2317 50.50%
e. PIL 480 35.00% 306 34.20% 196 31.80% 196 ### 54 6.70% 248 ### 1290 28.10%
f. KONDOM 15 1.10% 32 3.60% 5 0.80% 5 0.80% 30 3.70% 5 0.90% 89 1.90%
g. LAIN - LAIN 0 0.00% 27 3.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 27 0.60%
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

A. Upaya Kesehatan Wajib

4 Perbaikan Gizi 595 74.60% 499 78.10% 141 83.00% 424 ### 703 ### 205 ### 2.567 76.70%
a. Cakupan D/S 75% 381/495 76.97% 407/589 69.10% 142/190 74.74% 462/630 ### 512/684 ### 182/238 ### 2086/2806 74.34%
b. Cakupan N/D 75% 295/381 77.43% 294/407 72.24% 106/142 74.65% 304/462 ### 377/512 ### 142/182 ### 1518/2086 72.77%
c. Asi Eksklusif 60% 58/77 75.32% 33/75 44.00% 7/16 43.75% 44/84 ### 60/100 ### 14/41 ### 216/393 54.96%
d. Keluarga Sadar Gizi 80% 22/60 36.67%
e. Vitamin A. Bayi 95% 92/92 ### 61/63 96.83% 22/24 91.67% 78/82 ### 84/89 ### 43/43 ### 380/393 96.69%
f. Vitamin A. Balita 95% 336/343 97.96% 446/473 94.29% 143/151 94.70% 460/493 ### 519/550 ### 167/176 ### 2091/2116 98.82%
g Vitamin A. Bufas 100% 130/165 78.79% 124/132 93.94% 35/45 77.78% 143/146 ### 161/165 ### 80/80 ### 649/751 86.42%
h. Bumil Mendafat Fe 90 80% 139/173 80.35% 132/139 94.96% 43/45 95.56% 146/153 ### 165/173 0.00% 73/84 ### 731/767 95.31%
i. Gizi Buruk yang ditangani 90% 2/2 ### 2/2 ### 2/2 ### 2/2 ### 2/2 ### 2/2 ### 10/10 ###
j. Desa Garam beryodium Baik 90% 8/10 80.00% 10/10 ### 9/10 90.00% 10/10 ### 8/10 ### 9/10 ### 54/60 90.00%
k. Pemantauan Konsumsi Gizi :
- Energi ( Kal ) 2000 2006 ### 2008 ### 2078 ### 2159 ### 1995 ### 2094 ### 2,057 ###
- Protein ( Gr) 52 70 134.62 79 151.92 68 130.77 78 150.00 62 46.06 74 142.31 71 136.54
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

5 P2M
a. Kusta 13 2/2 ### 0 0.00% 0 0.00% 2/2 ### 4/8 ### 4/8 ### 13/20 65.00%
b. TB Paru 33475 3/6 50.00% 6/6 ### 0/2 0.00% 3/7 ### 1/10 ### 0/4 0.00% 13/36 36.11%

6 Pengobatan
a. Cakupan Pelayanan Rawat Jalan 33,475 1285/6394 20.10% 1202/6021 19.96% 598/2119 28.22% 5116/6534 ### 7116/8477 ### 3374/3930 ### 18,691 55.84%
b. Cakupan Kunjungan Puskesmas 33,475 1490/6394 23.30% 1407/6021 23.37% 803/2119 37.90% 5526/6534 ### 7321/8477 ### 3579/3930 ### 20,126 60.12%
c. Cakupan Pelayanan Gangguan Jiwa 33,475 22/6394 0.34% 9/6021 0.15% 9/2119 0.42% 20/6534 0.31% 14/8477 0.17% 8/3930 0.86% 82 0.24%

7 Kesehatan Jiwa
a. Home Care 33,475 22/22 ### 9/9 ### 9/9 ### 20/20 ### 14/14 ### 8/8 ### 82/82 ###
b. Rujukan 33,475 11/6394 50.00% 4/9 44.44% 3/9 33.33% 12/20 ### 8/14 ### 4/8 ### 42/82 51.22%
c. Pengobatan 33,475 22/22 ### 9/9 ### 9/9 ### 20/20 ### 14/14 ### 8/8 ### 82/82 ###

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

8 Kesehatan Usila
a. Kemandirian 105 0.7% 202 3.0% 289 6.4% 90 2.1% 679 36.8% 198 9.3% 1563 55.0%
b. Dengan Kelainan 45 84.6% 246 100.0% 267 4.3% 91 0.9% 843 7.5% 56 0.0% 1548 35.3%
c. Senam 0 0.0% 0 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 50.0% 0 0.0% 0 100.0%
d. Penyuluhan 92 58.0% 123 50.0% 196 91.6% 267 0.7% 827 ### 184 ### 1689 100.0%

Jumlah
 Format 11 : Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
PUSKESMAS KALIGANGSA

Kelurahan / Desa
Jumlah
Kaligangsa Kulon Kaligangsa Wetan Randusanga Wetan Randusanga Kulon Limbangan Wetan Limbangan Kulon
No. Program Target
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 4% 257 4.02% 308 5.12% 154 7.28% 102 1.56% 123 1.45% 85 2.16% 1029 3.07%
b. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi ibu Hamil 50% 29 16.76% 35 25.18% 17 37.78% 12 7.84% 14 8.09% 12 ### 119 15.51%
c. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Apras 50% 102 1.60% 122 2.03% 61 2.88% 40 5.20% 49 8.30% 35 ### 409 21.70%
d. Jumlah SD UKGS Tahap I dan II 80% 4 ### 4 ### 2 ### 5 ### 3 ### 2 ### 20 ###
e. Jumlah Desa Binaan 60% 1 ### 1 ### 1 ### 1 ### 1 ### 1 ### 6 ###
f. Jumlah Posyandu dengan UKGMD 50% 2 5.70% 2 5.70% 2 5.70% 2 5.70% 2 5.70% 2 5.70% 12 34.00%
g. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Baru + Lama Gigi 417 1.50% 500 1.7 250 0.80% 166 0.5 200 0.7 136 0.4 48:1
h. Ratio Tambal dan Cabut 1:1 123/25 5:1 147/30 4.9:1 73/15 4.8:1 49/10 4.9:1 59/12 4.9:1 41/9 4.5:1 4.38/Hr

Jumlah