SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor: 204 e/ SK /II.6.AU/D/2014TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an . Dr .
.. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : . tanggal perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis .

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.

2 Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf
ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Pertama : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini ber laku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
itetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
Dr. ..........................
Disetujui
Rincian Kewenangan Klinis Ketrampilan Klinis
No
1 2 3 4
1. Typhoid fever 4
2. Gastritis 4
3. Essential hypertension 4
4. Secondary hypertension 4
5. Pulmonary hypertension 3
6. Infeksi Saluran napas atas 1 4
7. Gastro enteritis 4
8. Asma ringan 4
9. Infeksi saluran kencing ringan 4
10. Pharingitis 4
11. Rhinitis 4
12. Tonsilitis 4
13. Food Alergi 4
14. Acut Bronchitis 4
15. Malaria 4
16. Dysentry bacilli 4
17. Cholera 4
18. Pertussis 4
19. Influenza 4
20. Morbilli
21. Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................