PRAKTIK UMUM

dr. VITA ANDRIYANI

Jl. R.B. Siagian No. 72, Kel. Tambak Sari, Kec. Jambi Selatan

Jambi, 23 September 2022

Kepada Yth,
Sesditjen Pelayanan
di
Jakarta

Nomor : AMC/2022/02
Lampirab : 1 (satu) Berkas Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari DIrektur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia nomor HK. 02.02/11/4406/2021, maka kami mengajukan
Permohonan Registrasi Tempat Praktek Mandiri (dokter) dengan informasi sebgai berikut :

Nama Lengkap : Vita Andriyani

Nama Praktik Mandiri : Praktik Mandiri dr. Vita Andriyani
Alamat Praktik Mandiri : Jl. R.B. Siagian No 72, Tambak Sari, Jambi
Selatan, Kota Jambi, Provinsi Jambi

Nomor SIP : 446-DGT-1663559241-15.71.04.

1004-DPMPTSP-SIPD-2022

Tanggal Berakhir SIP : 30 Agustus 2027

Nomor STR : 1321100222193978

Tanggal Berakhir Str : 30 Agustus 2027

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Praktik Mandiri
dr. Vita Andriyani