FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KLINIK PRATAMA FATIMA

Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA FATIMA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Klinik Pratama

FATIMA, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis
yang baik, rapi dan teratur;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Klinik Pratama FATIMA dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Pimpinan Klinik
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis di
Klinik Pratama FATIMA;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Direktur Klinik Pratama
FATIMA;
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 Tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA FATIMA

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS KLINIK
PRATAMA FATIMA.
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Klinik Pratama FATIMA
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

: Karanganyar
Pada tanggal :
Pimpinan Klinik Pratama FATIMA

MULYO BUDHI ARIANI

 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA

FATIMA
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS KLINIK
PRATAMA FATIMA

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Setiap pasien Klinik Pratama FATIMA hanya memiliki satu nomor rekam medis
baik pelayanan rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
2. Sistem penamaan pasien disesuaikan dengan tanda pengenal seperti : KTP, SIM,
KARTU KELUARGA, AKTE KELAHIRAN, dll. Didahului status pasien (Tn/ Ny/
Sdr/Nn/An) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kata Tn (tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah
b. Kata Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah
c. Kata Sdr (saudara) untuk laki-laki berumur > 14 tahun yang belum menikah
d. Kata Nn (nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah
e. Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun
3. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Tanggal lahir
d. Nama Kepala Keluarga
e. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
f. Alamat
4. Sistem pemberian nomor rekam medis di Klinik Pratama FATIMA adalah “Unit
Numbering System” artinya pada saat pasien datang pertama kali berobat baik rawat
jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan diberi satu nomor rekam medis
yang mana nomor tersebut akan dipakai untuk kunjungan berikutnya.
5. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Penyimpanan rekam medis di pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat (sistem sentralisasi)
b. Rekam medis pasien disimpan menggunakan sistem penjajaran angka langsung
(straight numerical filling)
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

6. System retensi dan pemusnahan rekam medis

a. Dalam melaksanakan retensi rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
setelah 5 tahun tidak berkunjung berobat karena meninggal atau sebab lain
sudah harus diretensi untuk disimpan pada rak penyimpanan in-aktif.
b. Penyimpanan rekam medis in aktif tersebut selama 2 tahun . Setelah batas
waktu terlampaui rekam medis dapat dimusnahkan
c. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan dengan penghancuran secara total
dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
7. Isi Rekam Medis meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu berobat
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
8. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
lainnya : Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Nutrisionis, Analis Kesehatan, Petugas
Rekam Medis
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan , dilengkapi tanda tangan/paraf dan nama.
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis.
11. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan berkas rekam medis, tidak diperkenankan
mencoret atau menggunakan tipe-x, membuat garis lurus pada tulisan yang salah
kemudian dibubuhi tanggal, tanda tangan daan nama yang melakukan perbaikan.
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

12. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
13. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap , wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
14. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
15. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam bentuk ringkasan rekam medis.
16. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud poin 15 dapat diberikan, dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak itu.
17. Akses terhadap Rekam Medis diberikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan. Peminjaman rekam medis dilakukan pada jam kerja dan berkas
rekam medis tidak boleh di bawa keluar dari Klinik . Waktu peminjaman rekam
medis adalah 1 X 24 jam.
Akses terhadap rekam medis hanya diberikan kepada :
a. Petugas kesehatan pada lingkungan Klinik Pratama FATIMA
1) Medis : Dokter
2) Keperawatan : Bidan, Perawat
3) Farmasi : Apoteker
4) Kesehatan Masyarakat : Sanitarian, Penyuluh kesehatan
5) Gizi : Nutrisionis
6) Laboratorium : Analis Kesehatan
b. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal:
1) Untuk kepentingan pelayanan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentutan perundang-undangan
5) Untuk kepentingan penelitian/ pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Persyaratan peminjaman harus membawa surat permohonan peminjaman berkas
rekam medis kepada Pimpinan Klinik Pratama FATIMA. Berkas rekam medis
yang dipinjam hanya boleh dibaca di Klinik Pratama FATIMA.
18. Dilarang mengcopy berkas rekam medis untuk keperluan apapun tanpa seijin
Pimpinan Klinik Pratama FATIMA.
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK PRATAMA FATIMA
Pandal Lor, RT 05/XIV, Karangpandan, Karanganyar
Kode Pos 57791 Telp (0271) 662993, (0271)4992785
Email : fatimaklinik@gmail.com

19. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1x24 jam.
Berkas rekam medis rawat jalan dan UGD dikembalikan dalam waktu 1x24 jam
setelah selesai dipergunakan.
20. Berkas rekam medis yang lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah
makin rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
21. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Pimpinan Klinik Pratama FATIMA

Mulyo Budhi Ariani